老年患者慢性病信息调查登记表.docx

老年患者慢性病信息调查登记表

姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:

1、基本信息

姓名

联系方式

性别

年龄

身高

体重

文化水平

退休前工作

身体状况

□健康□一般□不好

是否患慢性病

□是□否

2、目前您的居住情况是?

A.独居

B.与配偶居住

C.与子女居住

D.与配偶和子女居住

E.其他

3、目前您患有哪些慢性病?（可多选)

A.高血压

B.糖尿病

C.脑血管病（包括脑卒中，脑梗，脑出血等〉

D.缺血性心脏病

E.慢性阻塞性肺病

F.慢性疼痛（偏头痛，慢性腰背痛等)

G.其他慢性病

H.无(跳转至6)

4、您的病龄年限是?

A.5年以内

B.10年

C.20年

D.30年

E.40年以上

5、该慢性病对您的生活产生了哪些影响?(可多选)

A.饮食需要特别注意

B.出门需要随身携带药甚至仪器

C.不能做剧烈运动D.疾病分散太多精力

E.不得不减少旅行次数甚至不敢旅行

F.一定程度上影响了自己及家人的心理情绪

G.给经济带来负担﹐H.以上都没有

6、您有以下哪些生活习惯?(可多选)

A.吸烟

B.饮酒

C.饮食辛辣或高盐

D.很少运动

E.喜欢甜食

F.较少吃水果

G.熬夜H.以上都没有

7、您认为慢性病对自身心理的影响程度?

A.严重