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2023急性心肌梗死机械并发症治疗进展
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI是心血管疾病的
急危重症,具有起病急、进展快、病死率高、预后不良等特点。二十世纪
七八十年代以来,随着再灌注治疗以及基层医疗保健的发展,AMI的发病
率和病死率有了明显下降。但是,机械并发症仍然是AMI死亡的主要原
因之一。
AMI机械并发症主要包括急性二尖瓣反流(mitralregurgitation,
MR)、室间隔穿孔(ventricularseptalrupture,VSR)、心室游离壁破裂
(freewallrupture,FWR)、假性室壁瘤和室壁瘤形成,其治疗主要包括
外科和经皮介入治疗。由于循环衰竭,患者常需要机械循环辅助支持,因
此其治疗往往涉及多学科团队的协作。近年来,随着手术技术的提高、机
械循环辅助装置使用的增加,机械并发症的病死率有所降低,但仍保持较
高水平。目前关于机械并发症的管理缺少高质量证据,AMI的指南与共识
也少见对机械并发症相关综合管理的讨论,这导致很多机械并发症患者难
以得到快速、有效的救治,同时机械循环辅助装置的应用也存在不充分、
不及时的问题,大大限制了综合治疗对机械并发症患者的获益。因此,临
床需要重新认识AMI机械并发症。
1、机械并发症治疗及机械循环辅助的应用回顾
1.1急性MR
急性MR是AMI的少见并发症之一,其原因包括乳头肌功能不全、
破裂以及腱索断裂。由于反流程度不同,患者的临床危险程度也不同,严
重MR的AMI患者在院病死率高达10%~40%。机械循环辅助
(mechanicalcirculatorysupport,MCS)是急性严重MR患者稳定血流
动力学的重要措施,其中主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoon
counter-pulsation,IABP)应用最为广泛。尽管IABP-shockⅡ试验显示,
AMI合并心源性休克(cardiacshock,CS)患者使用IABP没有获益,但
当合并MR时,IABP可以稳定病情,作为桥接治疗手段为下一步治疗创
造条件。欧美主要指南对其应用也做了推荐。静脉-动脉体外膜肺氧台
(veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMO)
由于增加心脏后负荷会导致MR和肺水肿恶化,不推荐单独用于此类患者。
但IABP联合VA-ECMO能够帮助克服VA-ECMO增加后负荷的缺点,并
提高患者的生存率。Impella系统可直接降低左心室压力,减少反流,增
加主动脉前向血流,单独应用或与VA-ECMO联合,可以更有效地稳定血
流动力学。对于急性MR合并CS患者,有创机械通气可以在改善气体
交换的同时增加心输出量。药物方面,如血管活性药物(包括血管扩张剂)、
强心剂等,目前缺乏循证证据,临床可根据情况针对性使用。
急性乳头肌断裂(papillarymuscleruptur,PMR)是急诊手术的强适
应证,但最佳的手术方式仍存在争议。二尖瓣置换是最常用的术式,乳头
肌部分破裂可以进行二尖瓣修复。近年来,已有病例报道和回顾性研究显
示,经导管二尖瓣缘对缘修复技术(transcatheteredge-to-edgerepair,
TEER)有较高的手术成功率,也可以降低患者病死率和因心力衰竭再次住
院的概率,但还需要更多研究加以证实。随着结构性心脏病手术治疗越来
越向微创化、无创化发展,对于AMI后急性MR这一严重并发症,经皮
导管治疗是大趋势,国内具有手术能力的中心可以积极开展相关研究,为
急性MR
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