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室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHA/ACC/HRS指南解读

心脏骤停（SCA）是心脏性猝死（SCD）的常见原因，是主要的公共

健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50％[1,2]。心律失常性猝死

是SCD的最直接原因，其中约80％为快速室性心律失常（VA），20％

为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。埋藏式心脏转复除颤

器（ICD）作为预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，主要包

括ICD一级预防和二级预防。一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶

性心律失常及SCD的发生；二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝

死者防治其再发恶性心律失常事件。ICD二级预防循证医学证据包括AVID

研究、CIDS研究、CASH研究，研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及

血流动力学不稳定的室速或室颤患者，ICD比抗心律失常药物更有效。在

AVID试验[10]中，与抗心律失常药物治疗相比，幸存的SCD或伴有血流

动力学不稳定VT的患者，ICD改善了总体生存率（主要是胺碘酮），在

其为期2年的研究中发现死亡率相对降低27％，绝对风险降低7％。基于

ICD的良好获益，目前在VA的管理和SCD的预防上持续助力，为此指南

首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD治疗)的价

值。例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。当根据患者的并

存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常（VA）的风险很高而非心律

失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。下面

将从与特定疾病状态相关及其他相关情况的VA和SCD风险的持续管理方

面逐一阐述。

缺血性心肌病(IHD)

新指南在缺血性心肌病二级预防的内容上涵盖了2008/2012年ICD

指南二级预防的内容，同时明确了对于患者预期寿命大于1年的要求。对

如下三种情况均给予了I类推荐：1、缺血性心肌病患者，因非可逆性原因

引起的室颤（VF）或室速（VT）所致的心脏骤停，以及非可逆性原因的

伴有[3－6]或不伴[7]有血流动力学不稳定的室速，预期寿命1年以上应推

荐植入ICD。2、是否植入经静脉ICD需要评估患者的综合状况，判断患

者的心源性及非心源性的猝死风险[8]。3、缺血性心肌病患者伴有不明原

因晕厥，电生理检查诱发出持续的单形性室速，预期寿命1年以上应推荐

植入ICD[9]。另外，需要说明的是，对于缺血性心肌病患者的二级预防：

如果患者明确为SCA幸存者或明确记录到自发的持续性单形性VT，应首

先评估心肌缺血状况，如果并非血运重建适应证或无法血运重建，则为ICD

适应证患者，如果为血运重建适应证患者则应血运重建后再行评估猝死风

险。如果患者的心源性晕厥未明确记录到心脏骤停或VT/VF相关证据，则

需评估LVEF，当LVEF≤35％，则患者应植入ICD，如患者LVEF35％，

则应进行电生理检查，如可诱发出室性心律失常，则应植入ICD，如不发

诱发出室性心律失常则应考虑长程监测。

冠状动脉痉挛是由血管舒缩功能障碍引起的，可发生于非IHD患者，

血管痉挛发作可导致VA，晕厥和SCD。对于发生室性心律失常的冠状动

脉痉挛患者，新指南推荐在服用钙通道阻滞剂及戒烟治疗[11]的同时（I），

评估患者的综合状况，对预期寿命＞1年的患者，认为植入ICD[12]预防

猝死是有益的（IIa）。

对于缺血性心肌病一级预防，在全面涵盖既往ICD指南及EPCI的基

础上，更全面提出了一级预防的理念。主要包括：1.心梗40天以后或血

运重建后90天后，LVEF≤35％，心功能Ⅱ、Ⅲ级，患者预期寿命1年以

上，应植入ICD[13，14]预防猝死（IA）。2.心梗40天以后或血运重建

后90天，LVEF≤30％，心功能Ⅰ级，患者预期寿命1年以上，应植入

ICD[14，15]预防猝死（IA）。3.一级预防患者是否植入经静脉ICD需要

评估患者的综合状况，判断患者的心源性及非心源性的猝死风险。4.心梗

后伴非持续性室速患者，LVEF≤40％，电生理检查可诱发出VF或持续性

VT，患者预期寿命1年以上，应植入ICD[16]预防猝死（IB）。5.非住院

的NYHAIV级患者，等待心脏移植或预备植入左室辅助装置，预期寿命1

年以上，可植入