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医院护理不良事件分类及上报管理制度

为进一步明确护理不良事件分级分类管理范畴，界定不同

类别与不同性质的护理不良事件，规范不良事件上报流程及内

容，为及时处理、总结、分析不良事件发生的原因，保障病人安

全，持续改进医院服务系统。根据—省护理质量控制中心的统

一要求，现修订我院医疗机构护理不良事件的分级分类及上报

管理，内容如下：

一、不良事件定义：在临床诊疗护理过程中发生的、不在

计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或在任何可

能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗

护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员

安全的因素和事件。

二、临床护理常见不良事件分类

1、用药事件：给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、

途径、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）、医

嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停

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止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失，其他、

压疮：院内获得压力性损伤

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、跌倒/坠床：院内跌倒/坠床、非计划性拔管：气管插管、

胃管、鼻肠营养管、导

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尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引

流管、各种造疹管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动

脉管道、其他

5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本

采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打碎、标本撒漏、实

验室检查项目漏检，标本种类错误、送检部门错误、选择试管错

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误、其他、输液/输血类：输血对象错误、输血（剂型、剂量、

种类）错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不

良反应、药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵

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塞/破损/断裂/异位、其他、意外事件：烧（烫）伤、约束意外

（皮肤、血管、神

吸/窒息;

经或肌肉骨骼损伤）、自残、自杀、走失、咬破体温表、误

吸/窒息;职业暴露（针刺伤、锐器伤）,其他

8、手术事件类：体内遗留手术物品/器械、手术物品/器械

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清点错误、电（刀）灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他、

沟通类：护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他

10、其他：无菌物品/器械未达到无菌标准，医疗器械/仪

器故障，输液泵/微量泵操作不当，护理文件丢失，其他三、护理

不良事件分级

1、死亡：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死

2、极重度：造成病人永久性残障或永久性功能障碍（如肢

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障、脑伤等）

3、重度：事件造成病人伤害，除需额外的探视、评估或观

察外，还需手术、住院或延长住院处理（如骨折或气胸等需延长

住院）。

4、中度：事件造成伤害，需额外的探视、评估、观察或处

置

5、轻度：事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不

需增加额外照护。如表皮紫红，擦伤，淤青等。

6、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤

害。

四、护理不良事件上报流程

一旦发生护理不