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医院转诊协议书(2024版)

合同编号：__________

医院转诊协议书（2024版）

甲方：__________

乙方：__________

第一条转诊事项

1.1甲方医院同意在乙方需要时为其提供转诊服务，包括但不限于病情评估、诊断、治疗及康复等。

1.2乙方同意在需要接受甲方医院提供的转诊服务时，按照甲方医院的要求提供与病情相关的全部医疗资料。

第二条转诊流程

2.1乙方在需要转诊时，应向甲方医院提出书面转诊申请，并提交相关医疗资料。

2.2甲方医院在接到乙方的转诊申请后，应及时对乙方病情进行评估，并根据评估结果决定是否同意转诊。

2.3甲方医院同意转诊的，应向乙方提供转诊证明，并告知乙方转诊的具体事项。

2.4乙方在获得甲方医院转诊证明后，应按照甲方医院的要求前往指定医疗机构接受治疗。

第三条转诊费用

3.1乙方应按照甲方医院的规定支付转诊费用。

3.2甲方医院应在提供转诊服务前向乙方明确转诊费用的金额及支付方式。

3.3乙方在支付转诊费用后，甲方医院应提供正规发票。

第四条保密条款

4.1甲乙双方应对在转诊过程中获得的对方患者的医疗资料和信息予以保密，不得向任何第三方泄露。

4.2甲方医院应对乙方提供的医疗资料进行妥善保管，确保其安全。

第五条违约责任

5.1甲乙双方应严格履行本协议各项条款，如一方违反本协议，应承担违约责任。

5.2甲方医院未按照本协议约定提供转诊服务的，应向乙方支付违约金。

5.3乙方未按照本协议约定支付转诊费用的，甲方医院有权拒绝提供转诊服务。

第六条争议解决

6.1凡因本协议引起的或与本协议有关的一切争议，甲乙双方应友好协商解决。

6.2如协商不成，任何一方均可向甲方医院所在地的人民法院提起诉讼。

第七条其他条款

7.1本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方医院有效营业执照复印件

2.乙方患者有效身份证明复印件

3.医疗资料和病历记录

4.转诊费用支付凭证

5.转诊服务证明

6.正规发票

7.法院诉讼文件

二、违约行为及认定：

1.甲方医院未按照本协议约定提供转诊服务，认定违约。

2.乙方未按照本协议约定支付转诊费用，认定违约。

3.甲乙双方未履行保密义务，泄露对方医疗资料和信息，认定违约。

4.其他违反本协议的行为，经双方确认构成违约。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指依法设立并有效运营的医院。

2.乙方：指需要接受医疗服务的患者。

3.转诊服务：指甲方医院在评估乙方病情后，将乙方转介至其他医疗机构接受治疗的服务。

4.转诊费用：指乙方为获得甲方医院提供的转诊服务而应支付的费用。

5.违约金：指违约方按照本协议约定向守约方支付的赔偿金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方医院未按约定提供转诊服务：乙方应及时与甲方医院沟通，要求履行协议。如协商不成，可向法院提起诉讼。

2.乙方未按约定支付转诊费用：甲方医院有权拒绝提供转诊服务，待乙方支付费用后再继续履行协议。

3.医疗资料和信息泄露：发现泄露情况后，甲乙双方应立即采取补救措施，防止损失扩大。如涉及严重后果，可向法院提起诉讼。

4.不可抗力导致无法履行协议：根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任。双方应尽快协商解决，调整协议履行方案。

五、所有应用场景：

1.甲方医院与乙方患者之间存在医疗服务关系。

2.乙方患者因病情需要，向甲方医院申请转诊服务。

3.甲方医院在评估乙方病情后，决定提供转诊服务。

4.乙方患者支付转诊费用，并按照甲方医院要求前往指定医疗机构接受治疗。

5.甲乙双方履行保密义务，确保医疗资料和信息安全。

6.任何一方违约，对方有权要求违约方承担违约责任。

7.发生争议时，甲乙双方友好协商解决，或向法院提起诉讼。