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病机与临床·下篇·第二章·大便难

大便难是解大便困难，艰涩、粘滞难出，包括了大便干燥之便秘，

也包括了大便不干，或稀、或软之排便困难和排便不畅、不尽。秘者，

藏之于内而不出之谓也，顾名思义，故凡是大便困难的临床症状，都

可以称之为便秘，但因病人习惯认为大便干燥是便秘，故本节不用便

秘而用大便难，来概括具有大便困难的临床症状。近二十年来，人们

的饮食和生活方式发生了极大变化，大便难在门诊成上升趋势，小儿

更为常见。

“肠澼”、“滞下”具有大便困难的基本特征，是中医古代的疾

病名，后又称之为“痢疾”。《温热赘言》：“古之所谓滞下，即今

之所云痢疾也。”痢疾和肠澼、滞下有所区别，肠澼、滞下可以因为

痢疾失治，或治疗不当、留邪于肠而成，也可不因痢疾而自行发生，

三者有相通之处，但病势不同，病性有差异，病位有区别，应该将它

们区分开来。

临床症状确认

大便难的基本特征是解大便困难，努挣难出，解便时间很长，便

后多小腹不舒，有不尽感。肠澼、滞下和泄泻都有大便次数增多，但

是完全不同的疾病，泄泻大便泻下易出，肠澼、滞下则排泄困难、大

便不尽、便后不舒。

大便性状是多样的，有的干结如珠，有的干硬而粗，有的软而不

下，有的稀而沾滞，有的夹有粘液脓血。解便时间也有不同，有的每

天都有便意，可以天天解便，或一日数次，有的数天才有便意，甚至

根本没有便意，完全依赖泻药，吃泻药才能解便，到后来就是吃了泻

药也没有便意了。若丝毫便意都没有，治疗就极其困难了，缺乏滴水

穿石的韧劲，三天打鱼两天晒网，或者朝秦暮楚，都很难收全功。

痢疾、肠癖、滞下的临床症状大多相似，中医文献多合并讨论。

《类经》：“肠澼一证，即今之所谓痢疾也，自仲景而后，又谓之滞

下。其所下者，或赤或白，或脓或血，有痛者，有不痛者，有里急后

重者，有呕恶胀满者，有噤口不食者，有寒热往来者。”根据近代认

识，痢疾为新病，发病急，病程短，是外感湿热、疫毒之气从口而入

谷道，伤及大肠所致，发病多急，具有一定的季节性，多伴有恶寒发

热等症，除了疫毒所致者，一般比较容易治疗；肠癖、滞下为久病，

起病慢，病程长，并非外感时邪所致，没有明显的季节规律，一年四

季皆可发生。和痢疾虽然同为湿热所伤，但肠癖、滞下先有大肠传导

通下的因应调节失常，后有湿热内生，其湿热伏于大肠血分，阻碍气

血流畅，阻滞气机，治疗比痢疾困难。

痢疾有休息痢、有时疫痢、噤口痢、热痢、寒痢等等的不同，肠

癖、滞下的病机变化较小，证候病机相对稳定。中医文献中的休息痢，

也反复缠绵，但一般是由急性发作，治疗不当，湿热留伏肠间所致，

病机和肠癖、滞下相似。

如今痢疾较为少见，但肠癖、滞下不少，若经结肠镜检查，大多

有溃疡性结肠炎，或者结肠息肉等。溃疡性结肠炎发病以欧美为多，

结肠息肉以前也很少见，但随着生活方式的改变，门诊肠癖、滞下有

逐年增加的趋势。

临床病机求证

大便反应谷道升降出入之“出”的生命状况，影响“降”的气机，

是体内糟粕、毒素外出的重要通道，关系后天之本的气化活动。不能

出则不能入，日久气血津液没有充养之源，成虚实夹杂之证。大便难

一要早治，二要坚持，治本为上，促使阳明大肠传导因应调节机制的

康复，使当出者顺利外出，谷道的升降出入才无碍滞。

大便难日久不治，会壅塞中焦，危害肝之疏泄，反过来，脾胃升

降和肝之疏泄也影响大便排泄。大便难是“六腑以通为用”失常的反

应之一，体现了五藏“神机”协调性在“出”这一方面的异常，中老

年人，可能是阳明脉衰，大肠气化活动减退的反应。明·孙文胤《丹台

玉案》：“少壮之人多患秘，以其气有余而不及运转也；衰老之人多

患结，以其血不足而大肠干燥也。”“大法秘者调其气，结者润其血，

而秘之得于风者，即于调气润血药中，加祛风之剂则得之矣。”

从多维联系的整体观来看，大便难的病机是多样的。病位，与肝

之疏泄、肾之藏精、心之血脉、肺之肃降等相关；病邪，与湿热、痰

瘀、郁气、风等相关；病性，有精血之虚，有阴液之耗，有湿热之阻

滞，有气郁之不运，有瘀血之失畅等等，如《诸病源候论》所谓：

“大便难者，由五藏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结

故也。”

大肠传导失常，是大便难的基本环节，故论治总不离通利大肠。

一般大便难者，多有宿便内积，大便不可久留，留则生毒。故急者治

标，选择生大黄、芒硝、槟榔攻下之，宿便久积，或危重者可用巴豆、

甘遂、大戟等通下之。缓者治本，恢复大肠推陈致新，宜佐以熟大黄、

姜