返乡人员调查登记表（含使用说明）.docxVIP

返乡人员调查登记表

日期：年月日

1.个人信息

姓名

性别

年龄

联系电话

身份证号

工作单位

职业

单位地址

省市县（区）乡（街道）村

现住址

省市县（区）乡（街道）村

户籍

2.返乡信息

出发时间

起始地点

途径地点

到达时间

到达地点

3、疫苗情况

￡一针疫苗￡两针疫苗￡三针疫苗

￡接种第一针疫苗￡接种第二针疫苗￡接种第三针疫苗

4、个人健康情况

￡是否感冒发烧咳嗽￡体温是否低于37.2℃￡其他

5、出发地疫情状况

高风险区，具体地址：

中风险区，具体地址：

低风险区，具体地址：

文档使用说明

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返乡人员调查登记表使用说明

一、目的与背景

本《返乡人员调查登记表》旨在全面、准确地收集返乡人员的个人信息、返乡行程、疫苗接种情况、个人健康状况及出发地疫情状况等重要信息，以加强疫情防控工作，确保返乡人员的健康安全，同时有效预防和控制疫情传播。

二、表格结构与内容说明

个人信息

姓名：填写返乡人员的真实姓名。

性别：选择男或女。

年龄：填写实际年龄。

联系电话：提供有效的联系电话，以便后续联系。

身份证号：填写18位身份证号码，用于身份验证。

工作单位：填写返乡人员的工作单位全称。

单位地址：详细填写工作单位所在的省、市、县（区）、乡（街道）、村的具体地址。

现住址：填写返乡人员当前的居住地址，格式同上。

户籍：简要说明户籍所在地信息。

返乡信息

出发时间：填写返乡人员离开出发地的具体日期和时间。

起始地点：详细填写返乡旅程的起始地点，包括省、市、县（区）等信息。

途径地点：若有多处途径地点，请依次填写，无则留空。

到达时间：填写返乡人员预计到达目的地的具体日期和时间。

到达地点：详细填写返乡旅程的最终目的地，包括省、市、县（区）等信息。

疫苗情况

分别列出“一针疫苗”、“两针疫苗”和“三针疫苗”的接种情况，包括接种第一针、第二针和第三针的具体日期（若已接种）。

此部分旨在了解返乡人员的疫苗接种进度，以便评估其免疫保护水平。

个人健康情况

询问返乡人员是否有感冒发烧咳嗽等症状，体温是否低于37.2℃，以及其他需要说明的健康情况。

此部分信息对于及时发现潜在感染者、采取相应防控措施至关重要。

出发地疫情状况

要求返乡人员提供出发地的高风险区、中风险区和低风险区的具体地址信息。

这有助于了解返乡人员的出发地疫情形势，从而采取相应的防控措施。

三、填写要求

填写时应确保信息真实、准确、完整，不得隐瞒或谎报。

对于需要填写具体日期的部分，应严格按照公历日期格式填写（如XXXX年XX月XX日）。

对于无相关信息或不确定的信息，请如实填写“无”或“不详”。

表格填写完毕后，应由返乡人员本人签字确认，并交由相关部门存档备查。

四、注意事项

本表格仅用于疫情防控期间的返乡人员信息登记，不得用于其他用途。

返乡人员在填写过程中如有疑问，可咨询当地疫情防控部门或相关机构。

疫情防控期间，请返乡人员自觉遵守当地疫情防控政策，积极配合相关工作，共同维护社会和谐稳定。

通过认真填写《返乡人员调查登记表》，我们可以更好地掌握返乡人员的基本情况和健康状况，为疫情防控工作提供有力支持。