医院复印病历托书(共6篇).pdfVIP

医院复印病历委托书〔共6篇〕

第1篇：医院复印病历委托书

委托书

本人特委托前往办理本人病历复印手续，作为用。

住院号：；住院次数：第次；出院科别：；出院日期：

年月日复印份数：份

委托人签名：

第2篇：复印病历委托书

复印病历委托书

××医院：

现全权委托〔系我的〕前来贵院复印本人住院期间的病

历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本

人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：

年月日

第3篇：病历复印委托书

复印病历受权委托书

医院：

本人〔身份证号码〕于年月日——

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年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事

宜，本人因无法到你院直接办理，特受权委托我的

〔姓名

身份证号码〕全权负责办理此事，如有虚假，本人承当

相应法律责任。特此受权委托。

患者签字：〔手印