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附件1：
山西省教学成果奖（职业教育）申报书
成果名称
成果完成人
成果完成单位
推荐单位名称及盖章
推荐时间年月日
成果所属科类
代码
序号
编号
山西省教育厅制
1
成果持有者承诺书
在申报成果奖励过程中，本人自愿做出如下承诺：
对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在
知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。
成果持有者签字：
年月日
2
一、成果简介
成获奖获奖获奖奖金数额授奖
果时间种类等级（元）部门
曾
获
奖
励
情
况
成果
起始：年月实践检验
起止年
完成：年月时间
时间
主题词
1．成果简介
3
2.成果主要解决的教学问题及解决教学问题的方法
4
3．成果的创新点
5
4．成果的推广应用效果
二、成果完成人情况
6
第一完成人
性别
姓名
出生年月最后学历
参加工作职业院校
时间教龄
专业技术现任党政
职称职务
工作单位办公电话
现从事工作
移动电话
及专长
电子信箱邮政编码
详细通讯地址
何时何地受何种
省部级及以上奖励
主
要
贡
献
本人签名：
年月日
注：以个人名义申报的填写此表，若有其他主要完成人，均需按序填报此表，原
则上限填5人。
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