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新华医院病历书写制度

附属医院病历书写制度

1、病历书写的一般要求

1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清晰、

用字规范、词句通顺、标点正确、书面干净。如有药物过敏,

须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪切,医生应签全名。

2)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

3)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当

译名者,可写外文原名。药物名称一律应用中文,诊断、手术

应根据疾病和手术分类等名称填写。

4)简化字应按国务院公布的简化字应按国务院公布的简化字总表简化字总表的规定书写。

5)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际

符号。

6)日期和时间(按24小时记时)写作举

例:2021-7-30-19:00。

7)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种

检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。

8)中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写,要突

出中医特色。

2、门诊病历书写要求

1)要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、

工作单位或住址由挂号室填写;主诉、现病史、既往史、各种

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阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记

载于病历上,由医师签全名。

2)初诊必需系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全

面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3)重要检查化验结果应记入病历。

4)每次诊疗完毕做出印象诊断,如与过去诊断相同亦应

写上写上同上同上或或同前同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或

全科会诊,具体记载会诊内容及今后诊疗计划,以便复诊时参

考。

5)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性

别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准

写写成成字。

6)依据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内

容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。

7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在

病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、急诊病历书写要求

原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:

1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、

分。

2)必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业

医师的会诊或转诊等内容。

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4)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢

救边观看记录,以不延误抢救为前提。

4、急诊留观病历书写要求

1)门(急)诊患者因病情需要,办理急诊留观手续后,留观

病历由急诊科值班医师在本班内书写完成。

2)急诊留观病历书写要求基本参照入院记录。内容包括

病历首页(含病史、体格检查及初步诊断)、病程记录、检查

报告单、化验报告单、长期医嘱、临时医嘱、体温单。

3)患者出观看室时必需书写出院记录或转科记录,格式

同住院病历中的出院记录。

4)急诊留观病人留观的时间不超过72小时,出观看室时

必需说明去向,如出院、入院、转科、转院等及有关留意事项。

5、完整病历书写要求

1)完整病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的

进修医师书写。

2)实习医师书写完整病历前的询问病史和体格检查,应

在住院医师指导下进行。

3)完整病历必需由五年以上的医师准时审读,作必要的

修改和补充并签名。

6、入院记录书写要求

1)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历

相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。

2)入院记录必需由住院医师或经认定合格的进修医师书