医院危急值管理制度.docx

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医院危急值管理制度

第一章总则

第一条“危急值”是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。为切实保障患者安全，根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发(2018)8号)、《二级医院评审标准(2012版)广东省实施细则》等文件要求，结合医院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度所称危急值管理，是指对提示患者处于生命危急状态的检验、检查结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

第二章危急值的设立及调整

第三条危急值设立科室

能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检验、检查结果是否可能存在危及患者生命的状态，梳理可能存在的危急值，包括但不限于检验科、临床实验室、医学影像科室(包括但不限于超声科、放射科等)、心电室、内镜室等从事各种检查、检验的医技科室以及开展床边检验项目的临床科室。

第四条危急值项目及阈值

由危急值设立科室提出，医务科审核并上报医疗质量管理委员会审批确定，在全院范围内公布。

第五条危急值的调整

危急值清单每两年调整一次，由医务科组织各相关科室进行。各临床科室定期对危急值的有效性进行评估，根据本科室需要对危急值项目和数值参数向相应的报告科室和医务科提出修改建议。

第三章危急值报告基本环节要求

第六条危急值报告流程包括核实、通知、记录、报告、复查五个基本环节。

(一)核实：出具检查、检验结果报告的部门发现危急值后，按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。

(二)通知：检查、检验者将核实后的危急值以最快的通信方式通知临床科室。通过电话通知，要求接听人复述结果，以免发生差错。无法联系到患者或家属时，应及时向行政总值班，甚至医务科报备，相关人员应积极协助寻找患者，做好相应记录。

(三)记录：检查、检验者电话通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号、检查时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息进行登记。临床科室在获取危急值后，应在《危急值报告登记簿》上登记危急值相关信息。

(四)报告：当临床科室是护士接获危急值时，应以最快的速度报告经治医师或值班医师

通过电话方式报送科室需要在《危急值报告登记簿(检验检查科室用)》记录报告信息和报告时间。

(五)复查：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。

第四章危急值处理流程

第七条危急值系统报告处理流程

（一）临床检验科室处置流程

1.医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本采集、运送是否有误，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

2.在确认检验（查）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上填写以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科室、床号、申请医师、检验项目、检验结果、收样时间、出报告时间、临床接收人员和检验者姓名等；并由临床接受人员即时复述确认检验结果。（见附一）

3.临床检验科室对原标本留取标本备查。

4.危急值报告由临床检验科室当值检测工作人员负责执行，临床检验科室科室负责人予以监督和每月审核。

（二）临床科室处置流程

1.临床科室医务人员接获有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，应在临床科室《危急值报告登记本》上认真记录报告时间、检查结果、报告者。

2.临床科室医务人员接获“危急值”时，除按要求记录外，应立即将检查结果报告主管医师或值班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名；

3、主管医生或值班医生应根据病情，结合“危急值”报告结果，对该患者的病情做进一步了解，必要时予以重新抽样检查，对“危急值”报告进行分析和评估，立即采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任，必要时报医务科或医院领导；

4.主管医师或值班医师需在接获“危急值”6小时内，在病程记录中详细记录报告结果和所采取的相关诊疗措施。

5.科室主任定期（每年2次）对危急值报告制度有效性进行评估。

（三）临床检验（查）“危急值”的不定期维护

1.危急值具有条件可变性，临床科室如对危机值标准有修改要求，或申请新增危机值项目，请将要求书面成文，科室主任签字后，交临床检验科室予以修改；

2.临床检验科室按临床要求进行修改，并将申请保留；

3.如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科组织协商解决；

4.修改或新增危机值项目需向医务科备案，由医务科向全院临床科室发布。

第八条危急值日常管理