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住院病历范文

姓名：XXX

性别：女

年龄：不详

民族：汉族

婚姻：已婚

主诉：发热、腹痛一天

现病史：患者因天气变化受凉后，出现下腹部持续性隐痛、

喜蹲、喜按，伴有发热，最高体温达38.9℃，呈不规则热。在

当地诊所输液治疗一天，症状未缓解，随后来我院住院治疗。

既往史：患者曾有“肝内胆管结石”病史五年余，具体不详。

否认“高血压、糖尿病”病史，否认病史，否认肝炎、结核肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，

预防接种史不详。

系统查询：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸

痛。

循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头

晕、头痛，无晕厥史，无少尿。

消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、反酸、嗳气、慢性

腹痛、腹泻、腹胀、吞咽困难、呕血、便血等不适，偶有便秘，

无皮肤XXX、体重下降。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，

无排尿困难、腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣

史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄

疸、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲异常、烦渴、多饮、多食、多

尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、及

骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变

史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎

缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼史。

个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触

史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神

创伤史。

病人XXX的月经史显示她于13岁初潮，月经规律，经

期为4-6天，48岁停经，但末次月经时间不详。她的月经量中

等，没有痛经史，也没有白带或异味。她的婚育史表明她适龄

结婚，育有1子2女，配偶及子女均体健，没有流产史。她的

家族史显示家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查显示病人XXX的体温为38.5℃，脉率为90次/

分，呼吸频率为22次/分，血压为130/80mmHg。她的一般情

况良好，发育正常，营养充足，神志清楚，端坐体位，急性面

容，查体合作。她的皮肤和黏膜颜色潮红，弹性减低，温度中

等，没有XXX，也没有皮疹或出血点。她没有肝掌或蜘蛛痣，

双眼睑轻度浮肿，双下肢没有明显水肿，毛发分布正常，没有

疤痕或溃疡。淋巴结检查显示耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、

锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。

头部和器官检查显示病人头颅大小正常，没有畸形、压痛

或肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼部检查显示没有倒

睫或脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无

黄染，角膜无云翳或白斑，眼球没有突出，运动自如，双眼瞳

孔等大等圆，直径约3mm，直接间接对光反射灵敏。耳部检

查显示双耳形态正常，外耳道没有脓性分泌物，耳廓和乳突没

有压痛。鼻部检查显示鼻中隔没有偏曲，鼻翼没有扇动，鼻腔

通畅，没有异常分泌物，鼻窦区没有压痛。口腔检查显示没有

异味，唇色红润，没有发绀，没有龋齿、义齿或缺齿，牙龈没

有红肿，舌苔薄白，咽部没有红肿，没有充血或异常分泌物，

双侧扁桃体没有肿大，没有充血，双侧腮腺没有肿大。颈部检

查显示颈软，颈静脉没有充盈，颈动脉没有异常搏动，气管居

中，甲状腺没有肿大。

胸部检查显示胸廓没有畸形，乳房两侧对称，没有硬结，

肋间隙正常，没有胸壁静脉曲张或压痛，没有皮下捻发感。肺

部检查显示双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约22次/分，节

律规整。两侧呼吸动度均等，语颤正常，没有胸膜摩擦感。叩

诊呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，

左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约5cm。听诊显示双肺

呼吸音粗，双肺没有干湿性啰音，没有胸膜摩擦音。

心脏检查显示心前区没有隆起，心尖搏动位于左锁骨中线

第五肋间外0.5cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下没有异常

搏动。触诊显示心尖搏动位置同上，没有震颤或摩擦感，抬举

样搏动。叩诊显示心脏相对浊音界