老年人生活自理能力评估表完整.pdf

老年人生活自理能力评估表完整

老年人生活自理能力评估表

申请人姓名：_____________评估日期：_____________

评估类别：_____________

申请人类别：_____________评估结论：_____________

（编号：_____________）

首次评估复检评估持续评估

城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人

城镇“三老”优抚对象其他老人

正常自理半自理不能自理

申请人基本情况

一、个人资料

姓_____________名_____________性别_____________

民族_____________身份证号_____________

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚年龄_____________

出生年月_____________

文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上

原工作单位_____________

户籍所在地：街道(镇)居(村)委会路号室_____________

居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________

联系（或监护人）：姓名称谓_____________工作单位

_____________月综合收入（元）_____________

联系居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________

月综合收入（元）_____________

子女情况：

二、目前生活状况

经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其

它补贴

居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□

入住养老机构

住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房

帮助照料：

您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否

如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：

既往病史：

______________________________________________________

________

过敏的食物或药物：

______________________________________________________

委托用药：

______________________________________________________

_______

评估表参数项目》

参数项目一：生活自理能力（主要参数）

程度等级评估事项判断评分

使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤

正常独立完成正常分

轻度依赖需要将食物送至床边完成轻度依赖1分

中度依赖需要协助将食物切碎、搅碎后完成中度依赖3

分

重度依赖需要喂食物完全需要喂食重度依赖5分

修饰、洗澡等个人卫生

穿脱衣服

独立完成能独立地在他人协助下完成

轻度依赖部分协助轻度依赖1分

中度依赖完全协助中度依赖3分

重度依赖完全依赖他人帮助完成重度依赖5分

穿衣

如厕、小便、如大便等厕及排泄

独立完成能表达排便愿，在协助下完成

轻度依赖部分协助轻度依赖3分

中度依赖完全协助中度依赖6分

重度依赖在床上排便完全失禁，重度依赖9分

根据评估表参数项目，以下是被评估者的情况：

生活自理能力：

根据评分参考值，被评估者生活自理能力为重度依赖，即

无法独立站立、转移、行走、上下楼梯等，需要借助外力或助

行器完成移动和行走。

认知能力：

根据评分参考值，被评估者的认知能力为轻度缺失。近期

记忆模糊，需要提示才能记起部分事情。完成基本的生活技能

时，在反复提示下能正确完成。

定向能力：