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病例报告表模板

篇一：医院感染病例报告表

登记日期：________年_______月_______日调查者：

_____________

篇二：医疗器械临床试验病例报告表1

编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□

病例报告表（CaseReportForm，CRF）

患者姓名拼音缩写：□□□□试医

验院

编名

号：□□□□称：

研究者签名：

申办单位：

病例报告表填写要求

1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查2、

用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写3、每

格填写一个字，不适用的空格，请填“/”4、选择项请打

“√”

5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹

需清晰可辨，并签名和注明修改时间

6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名

拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，

三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每

一个字的首子母。举例：张红ZHHO，张红旗ZHQI欧阳予黄

OYYH。

7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。

一、入选标准：

1、年龄18～65岁，性别不限；2、创面面积小于体表

面积的50%；

□是□否□是□否

3、签署知情同意书；□是□否如以上任何答案为

“否”，则该病人不能入选

二、排除标准：

1、年龄小于18岁或大于65岁；□是□否2、有严

重心、脑、肝、肾功能不全的患者；□是□否3、严重

营养不良的患者;□是□否4、创面面积大于体表面积50%

的患者；□是□否5、有精神疾病的患者以及无自知力、

不能确切表达者。□是□否如以上任何答案为“是”，

则该病人不能入选

观察医师签名：日期年月日

受试者一般资料姓名：□□□□

性别：男□女□

年龄：□□岁

出生日期：□□□□年□□月□□日体重：□□□㎏

创面资料：创面原因：□火焰

□热液

□化学

□电烧伤

□其他

病例号：□□□□□□

创面形成时间：□□月□□日创面面积：□□□□cm2

创面部位：肉芽：无□有□

观察医师签名：日期年月日

用药后两组病例观察：

1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；

试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。

2、肉芽组织色鲜红、较湿润，触之易出血为生长良好，

记为A，如无肉芽生长记为C，两者之间为B。

3、愈合面积应填入已愈合面积占创面的百分比。*有

不良事件请填写“不良事件表”

观察2组病例的创面肉芽生长情况，创面愈合程度，用

药三周内创面愈合或缩小2/3以上且肉芽生长情况良好为显

效；用药三周内创面缩小1/3以上为有效；用药三周创面缩

小不到1/3为可疑有效；创面延迟愈合或无明显变化记为无

效。

观察医师签名：日期年月日

篇三：医疗器械临床试验病例报告表样表说明模板

医疗器械临床试验病例报告表样表

医疗器械临床试验病例报告表

试验项目名称

受试者病例号：□□□□□

试验用医疗器械编号：□□□

临床试验机构（或编号）：□□

临床试验方案编号和日期（修改编号和日期若有）

试验开始日期年月日

跟踪结束日期年月日

记录人签名：

填表说明

1．请用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填

写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容

及修改原因，由研究者签名并注