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蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)

蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下

腔的情况。其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动

脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常

血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。

诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶

心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒

后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至

出现脑疝而死亡。神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏

瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。全身症状和并

发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。

诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激

征阳性的病人都要怀疑SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔

有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作

CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。脑

血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三

周后。

治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征

监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。出血急性期，

应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便

通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。

同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。

脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容

量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。

这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。在造影上，血

管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，

5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。约一半的病例表现为

迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成

为脑梗死。15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑

卒中或死于血管痉挛。因此，建议尽早应用XXX来减少SAH

相关的严重神经功能缺损。

为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好

的患者（HuntHess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地

平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。最近的研究表

明，XXX还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致残率。在上述

剂量下，一些患者可能会出现低血压，可以通过减慢速度或减

量来调整。目前还没有其他专门针对SAH有效的治疗药物。

抗纤溶治疗是治疗SAH的常用方法之一，最常用的抗纤

溶剂是6-氨基己酸。通常情况下，每天使用24克，连续使用

3天。3天后改为每天8克，一天一次，维持3周或维持到手

术前（I~V证据水平，A级推荐）。值得注意的是，抗纤溶治

疗可能会并发脑缺血，因此需要同时联合应用钙拮抗剂。

对于出现急性脑积水、剧烈头痛的SAH患者，可以考虑

进行脑脊液置换术。每次缓慢放液10~20ml，每周2次，可降

低颅内压，减轻头痛。但需要注意，这种方法可能会诱发脑疝、

颅内感染和再出血等危险。对于临床状况良好的患者（Hunt

Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级），建议尽早进行手术治疗（最好

在发病后3天内或3周后）。手术前需要明确动脉瘤的部位、

引起出血的动脉瘤以及患者的临床分级。对于不适合手术的病

例，可以考虑血管内治疗。对于HuntHess分级Ⅳ、Ⅴ级别

的脑积水患者，需要进行急诊脑室引流。对于出现脑内血肿的

Ⅳ、Ⅴ级患者，应该尽早手术清除血肿并夹闭动脉瘤以挽救生

命。如果出现严重的血管痉挛伴有梗死，应该推迟手术。

在治疗蛛网膜下腔出血的过程中，脑积水是一个常见的并

发症。约20%的病例会出现急性（梗阻性）脑积水（72小时

内脑室扩大）。推荐采用脑室引流术，尽管这可能会增加再出

血和感染的风险（IV~V级证据，C级推荐）。处理方法包括

观察24小时、脑脊液置换和脑室引流。

SAH后常常会发生慢性脑积水，也称为交通性脑积水。

建议对症状明显的患者进行暂时或永久性的脑脊液引流治疗

（IV-V级证据，C级推荐）。SAH后常见的病变是脑室扩大，

其病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水。急性脑积水更多

地发生在症状重的患者身上。诊断通常依赖于影像学检查，但

许多患者并没有明显的症状。只有一部分患者需要进行分流术

以改善其临床状态。

对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，通常推

荐进行脑室引流术。约50%~80%的这