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医院内部控制监督与评价管理办法

一、总则

为了确保医院经济活动合法合规，资产安全和使用有效，财务信息真实完整，

有效防范舞弊和预防腐败，提高服务的效率和效果，根据《行政事业单位内部控

制规范（试行）》规定，结合医院实际工作实际，制定本办法。

二、定义

本办法所称内部控制监督评价是指为了规范医院内部控制监督评价工作，内

审部门对内部控制的设计和实施情况定期评价，发现内部控制缺陷，提出改进建

议，出具《医院内部控制评价报告》，确保内部控制的有效实施。

内控监督评价范围包括各单位的单位层面和业务层面的所有经济业务及业

务环节。

三、内控监督评价机构及职责

内控监督评价工作由内部控制领导小组全面负责；分管医院审计科的副院长

牵头负责内控监督评价管理工作，对院长和内部控制领导小组负责；医院审计科

为负责内控监督评价的执行部门，负责开展内部监督和自我评价工作。

在内控监督评价管理工作中，内部控制领导小组履行下列职责：

1、领导医院内控监督和自我评价工作；

2、审议医院审计科提交的内控评价报告。

在内控监督评价管理工作中，医院审计科履行下列职责，并接受上级主管业

务部门的指导和监督：

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1、根据国家有关规定，负责制定年度内部控制监督评价工作计划，定期或

不定期开展内控监督评价工作，每年至少一次；

2、根据内部控制领导小组统一部署，组织开展内控监督评价工作；根据工

作需要可委托有相应资质的中介机构开展内控监督评价工作；

3、在监督评价过程中，对内部控制有效性进行解释和说明；

4、记录在监督评价过程中发现的违规违纪事件，为内控监督评价提供依据；

5、有针对性地对监督评价的结果提出意见和建议，并出具《医院内部控制

评价报告》，报内部控制领导小组审议；

6、根据内部控制领导小组的审议结果，发布医院内部控制评价结果；

7、督促各单位落实内部控制整改措施。

在内控监督评价管理工作中，各单位履行下列职责：

1、配合医院审计科开展内控监督评价工作，按内部控制监督评价具体程序

和办法，提供相关经济活动内控建立和实施的证据及信息；

2、记录日常经济活动的内部控制建立与实施情况；

3、按照内部控制领导小组审议通过的监督评价结果，进行整改。

四、内控监督评价程序及方法

医院审计科开展内部控制监督和自我评价工作应履行以下程序：

1、评价准备。医院审计科负责具体工作，制定《医院内部控制监督评价工

作方案》，组织成立内控监督评价组，下达内控评价工作通知书；

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2、人员培训。对参与内控监督评价组人员进行培训，包括内控监督评价范

围、内容、程序、评价方法和缺陷确认等内容；

3、收集资料。根据监督评价要求，收集相关资料和信息；

4、开展评价。通过访谈、调查问卷、检查、穿行测试、抽样及分析性复核

等方法，评价内控制度的合理性和实施的有效性；

5、缺陷确认。对内控制度的合理性和实施的有效性进行缺陷确认。在评价

内控制度是否存在缺陷时，应当考虑以下因素：

①是否针对风险设置了合理的控制目标；

②是否对控制目标设置了合理的控制活动；

③经济业务及业务环节是否按照内控制度实施；

④相关控制活动的实施是否持续一致。

6、沟通反馈。针对评价的控制缺陷及整改意见和建议，报分管副院长审核

或内部控制领导小组审议，根据分管副院长审核意见和内部控制领导小组审议结

果，与各单位进行沟通；

7、根据沟通结果，内审部门编写《医院内部控制评价报告》，报内部控制

领导小组审议；

8、公布结果。经内部控制领导小组审议后，在医院内网公布内控监督评价

结果，并归档相关资料。

9、根据内控监督评价结果，医院审计科督促相关部门进行整改，并将整改

情况报内部控制领导小组审议。

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五、附则

本办法适用于全院，由审计科负责解释。

本办法自发布之日起施行。