劳动能力鉴定申请表(工伤职工劳动能力鉴定).docx

附件1

劳动能力鉴定申请表

(工伤职工劳动能力鉴定)

年月日

亲爱的朋友：

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与劳动能力鉴定服务人员联系。

温馨提示：

提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料;

2.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

注意事项：

1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；

2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

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工伤职工劳动能力鉴定申请表

工伤职工信息栏

工伤职工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：

证件类型(请在□内打√，单项选择)

居民身份证□社会保障卡□其他□

证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人：

联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

申报事项信息栏

申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：

□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定（初次）□复查鉴定（再次）

申请主体(请在□内打√，单项选择)：

□1.用人单位□2.工伤职工□3.近亲属：姓名；与工伤职工关系；

身份证件号码：。□4.社会保险经办机构

本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（盖章）：

年月日

本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位签字（盖章）：

年月日

（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）

工伤职工劳动能力鉴定（结论）表

伤情介绍：

鉴定依据：（写明得出鉴定结论的准确条款）

专家组意见：。

1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；

2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；

进食；□b）翻身；□c）大、小便；□d）穿衣、洗漱；□e）自主行动。

鉴定专家签名：

专家1：；专家2：；专家3：；

专家4：；专家5：。

劳动能力鉴定委员会结论：（劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出）

经审定，符合：

级伤残；

护理依赖；

审核人签名（印章）：

年月日

（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）

编号:

劳动能力鉴定材料收讫补正告知书（存根）

：

你（单位）提出的工伤职工劳动能力鉴定申请（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定）已于年月日收到，经审核：

□1.材料完整，予以收讫。

□2.材料不完整，尚欠缺：

=1\*GB3①；

=2\*GB3②；

=3\*GB3③；

特此告知，请于年月日前补正。

劳动能力鉴定委员会