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医院病历填写模板

病历编号：____________________

填写日期：____________________

患者信息：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系电话：____________________

主诉：

患者主诉：____________________

现病史：

患者目前症状：____________________

症状持续时间：____________________

症状变化情况：____________________

既往史：

1.个人史：

a.过敏史：____________________

b.吸烟史：____________________

c.饮酒史：____________________

d.药物使用史：____________________

2.家族史：

a.遗传性疾病史：____________________

b.其他家族病史：____________________

体格检查：

一般情况：____________________

体温：_______________