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食品小作坊许可申请书
申请事项：
□首次申请
□许可变更
□许可延续
申请人名称：
（盖章）
申请日期：
年月日
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声明
按照《XX市食品安全办法》及《XX市食品生产加工小作坊监督管理办法》要求，本申请人提出食品小作坊许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。
特此声明。
一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
（负责人）
食品小作坊
许可证编号
（变更、延续申请时填写）
统一社会
信用代码
住所
生产地址
联系人
联系电话
传真
电子邮件
变更事项
（变更、延续申请时填写）
备注
二、产品信息表
序号
食品类别
类别编号
类别名称
品种明细
备注
说明：填写时请参照《食品分类目录》。
三、食品生产主要设备、设施
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
使用场所
检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
使用场所
四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度与专业
人员类别
专职/兼职情况
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
□专业技术人员
□管理人员
□专职人员
□兼职人员
说明：1.人员可以在内部兼任职务。
2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。
五、食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文件编号
注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。
六、食品小作坊许可其他申请材料清单
根据《XX市食品生产加工小作坊监督管理办法》第十三条，申请食品小作坊许可，申请人需要提交以下材料：
1.食品生产设备布局图（附后）；
2.食品生产工艺流程图（附后）。
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