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门诊电子病历管理制度

第一章总则

为提升门诊服务质量，确保患者信息安全、完整和有效利用，根据国家卫生健康委员会的相关规定及本单位的实际情况，特制定本门诊电子病历管理制度。电子病历是记录患者病史、诊疗过程、治疗效果等的电子化资料，是医疗机构了解、评估和管理患者病情的重要依据。

第二章制度目标

1.规范管理：建立健全门诊电子病历的管理体系，确保电子病历的规范化、标准化。

2.信息安全：保障患者隐私和信息安全，防止信息泄露和滥用。

3.提高效率：通过电子化管理，提高门诊诊疗效率，缩短患者等待时间。

4.促进共享：实现电子病历信息的共享与互通，为后续医疗决策提供依据。

第三章适用范围

本制度适用于本医疗机构所有门诊科室的电子病历管理工作，包括但不限于门诊患者的就诊、诊断、治疗、随访及相关信息的记录、存储和查询。

第四章管理规范

4.1电子病历的记录

1.记录内容：电子病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体检结果、临床诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、医嘱及随访情况。

2.及时性：医务人员应在患者就诊后24小时内完成电子病历的记录，确保信息的及时性和准确性。

3.格式要求：电子病历应采用标准模板进行记录，确保信息的完整性和可读性。

4.2电子病历的存储

1.存储介质：电子病历应存储于医院信息系统（HIS）中，定期备份，确保数据安全。

4.3电子病历的查询

1.查询权限：仅限于授权的医务人员及相关工作人员可查询电子病历，任何人员不得私自查询或使用他人电子病历信息。

2.查询记录：系统应自动记录查询日志，包括查询时间、查询人员及查询内容，以便日后审计。

第五章操作流程

5.1电子病历的创建

1.患者就诊：患者到门诊就诊，医生根据患者情况进行初步检查和诊断。

2.信息录入：医生通过医疗信息系统录入患者基本信息及就诊记录，完成电子病历的创建。

5.3电子病历的归档

1.归档条件：患者就诊结束后，电子病历应在系统中完成归档，确保信息的完整性。

2.定期审查：每季度对电子病历进行一次全面审查，确保信息的准确性和完整性。

第六章监督机制

6.1监督责任

1.信息科：负责对门诊电子病历管理工作的监督与检查，定期开展内部审计，确保制度的落实。

2.科室负责人：负责本科室电子病历的管理工作，确保本科室医务人员遵守相关规定。

6.2违规处理

1.处理措施：对违反本制度的医务人员，视情节轻重给予警告、通报批评、罚款或其他相应处分。

2.反馈机制：设立意见反馈渠道，鼓励医务人员对制度执行情况提出建议和意见。

第七章附则

1.解释权：本制度的解释权归信息科，若有未尽事宜，按照相关法律法规及医院规章制度执行。

2.实施日期：本制度自发布之日起实施，若有修订，需经医院管理层审核通过后重新发布。

3.修订流程：制度修订由信息科提出，经过科室讨论、管理层审核及公示后方可实施。

以上为门诊电子病历管理制度的整体框架，具体内容可根据实际情况进行调整和补充，确保制度的可操作性和可持续性。通过制度的实施，力求提高医疗服务质量，保障患者信息安全，促进医疗机构的规范化管理。