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手术室护理文书书写

新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。

一.护理文书概念及意义：

1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。（4）护理文书是护理质量的重要内容。（5）护理文书是教学、科研的重要资料。

一.护理文书概念及意义：

1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。（4）护理文书是护理质量的重要内容。（5）护理文书是教学、科研的重要资料。

二．手术安全有关的手术专科护理文书

手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。

二．手术安全有关的手术专科护理文书

1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查;“三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。

二．手术安全有关的手术专科护理文书

4.手术病人转运交接单是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。包括对病人的术前准备情况，生命体征情况，皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情况，手术切口情况，各种管路情况，皮肤情况的交接，必须逐条进行交接。

三．书写的要求：

1、客观、真实、准确、及时、完整；2、书写护理记录，应用蓝黑色钢笔书写，不得随意涂改。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、眉栏、内容齐全，填写完整、正确、无漏项4、书写手术护理记录的手术名称应与医生的手术记录一致，手术开始时间，结束时间，出入量等必须与麻醉记录一致。5、术后皮肤如有异常，应填写压疮报告表并将报告表上交护士长并报护理部。6、术中发生特殊情况时，当班护士应详细将情况用书面形式记录并交护士长审阅，当事人（护士）和主刀医生共同签名确认并保存。

四、常见问题

4.1对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理记录是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。

四、常见问题

4.2护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题一方面是护士对手术护理记录填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。

四、常见问题

4.3护理人员法律意识、风险意识薄弱在手术病人多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；存在问题的护理文件中有大部分发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自