04胶粘剂及密封材料检验委托单（一）.doc

管理编号：ZQZZKJ/D-B-32-72

肇庆真正工程科技有限公司

说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实；

2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负法律责任；

3.本公司保证检测的公证性,对检测数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。

4.地址：肇庆市端州区前村庙前路3号检测大楼电话：0758-2723899邮编：526060

版本日期：2022年1月1日

胶粘剂及密封材料检验委托单

委托编号：合同编号：业务代码：

工程名称

委托单位

监督登记号

工程编码

(交易中心)

委托日期

检验性质

□见证检验□监督检验□普通送检□其它

工程编号

见证单位

见证人及证号

监督单位

监督员姓名

样品处理意见

□不退样□退样

报告份数:□一式三份□其他

监督员联系方式

报告领取方式

□自取□邮寄地址：

样品信息

工程部位

生产单位

样品编号

样品数量

批量/批号

检测依据

检测项目

□结构加固用胶粘剂GB50728-2011

以混凝土基础品种：□粘贴钢材用胶□粘贴纤维复合材用胶□锚固用胶

类型：□Ⅰ类胶（□A级□B级）□Ⅱ类胶□Ⅲ类胶

次级别：□涂布胶□压注胶质量比：

□抗压强度□抗弯强度□抗拉强度□伸长率

□受拉弹性模量□钢对钢拉伸抗剪强度标准值￡不挥发物含量□钢对C45混凝土正拉粘结强度

□结构加固用胶粘剂GB50728-2011

品种：□碳纤维复合材□玻璃纤维复合材□芳纶纤维复合材

类型：□单向织物□条形板

级别：□高强Ⅰ级□高强Ⅱ级□高强Ⅲ级

次级别：□人工粘贴□真空灌溉质量比：

□抗拉强度平均值R伸长率□受拉弹性模量□弯曲强度

¨层间剪切强度R单位面积质量

□聚硫建筑密封胶JC/T483-2006

类型：□N（非下垂型）□L（自流平型）

级别：□25□20次级别：□HM（高模量）□LM（低模量）

□密度（指标：g/㎝3）□流动性□表干时间□适用期

□弹性恢复率□拉伸模量（□23℃□-20℃）□定伸粘结性

□浸水后定伸粘结性□质量损失率□冷拉-热压后粘结性

备注

我方同意检测及其他服务按此协议的条件进行，并支付检测费用和提供必要的合作。

委托人签名：联系电话：年月日

合同评审

本机构现有资源（□是□否）满足客户要求

受理人

样品状态

□正常□非正常情况说明：

受理日期

年月日

付款方式

□领取报告时付清□定期结算□其他

检验费用（元）