08粉煤灰检验委托单.doc

管理编号：ZQZZKJ/D-B-32-72

肇庆真正工程科技有限公司

说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实；

2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负法律责任；

3.本公司保证检测的公证性,对检测数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。

4.地址：肇庆市端州区前村庙前路3号检测大楼电话：0758-2723899邮编：526060

版本日期：2022年1月1日

粉煤灰检验委托单

委托编号：合同编号：业务代码：

工程名称

委托单位

监督登记号

工程编码

(交易中心)

委托日期

检验性质

□见证检验□监督检验□普通送检□其它

工程编号

见证单位

见证人及证号

监督单位

监督员姓名

样品处理意见

□不退样□退样

报告份数:□一式三份□其他

监督员联系方式

报告领取方式

□自取□邮寄地址：

样品信息

样品名称

生产单位

样品编号

批号/批量

样品数量

出厂日期

工程部位

检测依据

GB/T1596-2017

分类

□F类

□C类

检测项目

等级

□Ⅰ

□Ⅱ

□Ⅲ

□游离氧化钙（F、C类）□细度（F、C类）

□烧失量（F、C类）□含水量（F、C类）

□三氧化硫（F、C类）□需水量比（F、C类）

□安定性（C类）□三氧化二铁

□其他

用途

□拌制混凝土砂浆用粉煤灰

□水泥活性混合材用粉煤灰

备注

我方同意检测及其他服务按此协议的条件进行，并支付检测费用和提供必要的合作。

委托人签名：联系电话：年月日

合同评审

本机构现有资源（□是□否）满足客户要求

受理人

样品状态

□正常□非正常情况说明：

受理日期

年月日

付款方式

□领取报告时付清□定期结算□其他

检验费用（元）