困难气道的麻醉处理.ppt

遗忘镇痛慢诱导技术的理想状态?药物合理组合使病人呈安静浅睡状态?病人对呼唤应答良好?口咽、气管内表麻充分?喉镜置入无明显刺激反应?自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象?导管插入后无明显呛咳反应?术后访视病人对诱导过程无记忆麻醉前必须加强气道评估：有无困难气道病史；有无打鼾和睡眠呼吸暂停；有无面罩通气困难的体征；有无气管插管困难的体征；?先天性疾病如颌面部骨发育不全综合征、喉软骨发育不全、小颌畸形、舌体肥大?颈椎病变如强直性脊柱炎、类风湿关节炎?张口受限?肥胖、颈短、高喉头、鼾症?有无咽、喉、气道软组织异常如炎症、肿瘤、创伤有无妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等其它的可能致困难气道因素表1面罩通气困难分级1分级定义描述1级2级3级4级通气顺畅轻微受阻显著受阻通气失败仰卧嗅物位，单手扣面罩就可获得良好通气2。置入口咽/鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩，同时打开麻醉机呼吸器，即可获得良好通气。以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气3，维持SpO2≥90%。双人加压通气使麻醉前SpO2大于90%的患者无法维持SPO2≥90%。注（1）:1-2级根据手握气囊的阻力、胸廓起伏、ETCO2波形测试，3-4级根据SPO2是否大于90%。（2）良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O）胸廓起伏良好、ETCO2波形规则。（3）双人加压辅助通气是指嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，双人四手，用力托下颌扣面罩加压通气。困难气道与紧急气道（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。（2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。（3）根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。(喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。)1.非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。2.紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”，可导致脑损伤和死亡的严重后果。预先识别可能出现的插管困难Wilson等人发现5个简易的预测因素依次为：体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩、龅牙。Rose等人研究发现：以张口度、颈部活动度、甲颏间距、Mallampati试验作预测指标有较大价值。张口度：最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值3.5～5.6cm；3cm可能有插管困难；1.5cm喉镜置入有困难。颈屈伸度：最大限度曲颈到伸颈的活动范围。正常值90o；80o可能有插管困难，颈部中立位至最大后仰可达35o。甲颏间距：头后仰至最大限度时，甲状软骨至下颌骨颏突之间的距离。正常值≥6.5cm；6～6.5cm可能有插管困难；6cm难以喉镜插管。Mallampati试验端坐面向检查者，头部正中位，用力张口、伸舌至最大限度，根据咽部结构的可见度分级Ⅰ～Ⅱ级插管多无困难Ⅲ～Ⅳ级插管多有困难评估麻醉前已预知的困难气道1.术前与患者充分沟通，向患者和家属详细交待困难气道处理的风险。使其做好思想准备，充分配合。2.准备应对各种困难气道的器械和方法，确保有上级医师支援。3.对于麻醉前评估中已预知的困难气道患者，可在镇静和局部麻醉下进行气管插管，使患者保持清醒并保留自主呼吸。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。4.多次试插可引起口、咽、喉部的损伤、出血和水肿等，可加重插管的难度，严重时引起气道梗阻。5.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须保证患者通气满意和氧供充分。已预料困难气道处理流程图清醒，表面麻醉保留自主呼吸喉镜试显露有创方法取消手术无创方法插管成功直接插管或快速诱导可视喉镜喉镜/探条光棒经鼻盲插喉罩/插管喉罩可见声门插管失败不见声门插管失败纤维气管镜ⅠⅡⅢCormack-Lehane喉头分级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显困难体征，会遭遇意想不到的插管困难4级常伴解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在Ⅳ喉镜下识别可能出现插管困难的病例麻醉前未预知的困难气道：呼叫帮助1.直接喉镜显示为Ⅲ级喉结构的患者，可采用光棒