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基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南

为了加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，制定了XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。

一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围

本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、医务室、诊所等基层医疗机构。同时，___和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所也可以参照本指南执行。

二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南

一）四类慢病诊疗原则

1.以患者为中心，方便群众看病就医。

2.政策引导，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。

3.城乡统筹，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。

4.创新机制，兼顾各方权益，调动基层医务人员工作积极性。

二）四类慢病诊疗基本条件

符合以下基本条件的四类慢病患者可以在基层医疗机构进行诊疗：诊断明确、治疗方案明确、病情稳定、伴随并发症治疗后病情稳定。

三）四类慢病诊疗流程

1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。

2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项目。

3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议，明确家庭医生服务团队，约定服务内容。

4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。

5.提供常规诊疗服务。

6.病情稳定患者可预约下次服务，对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构提供预约转诊服务（门诊或住院）。

三、四类慢病基层医疗机构转诊指南

一）转诊基本原则

1.分级诊疗原则

根据病情实施逐级转诊，急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者。经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。

2.就近转诊原则

应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，根据医疗机构区域布局。除有特殊约定（医联体内）转诊关系的情况。

3.自主选择原则

基层医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍转往的二级及以上医院情况，由患者自主选择是否转诊及转往的医院。

二）转诊工作要求

1.基层医疗机构

1）成立转诊办公室，并指定专人负责，对外公布转诊办公室电话。

2）制订合理便捷的转诊流程和相关制度，建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的转诊平台。

3）实行转诊前基层医疗机构诊疗负责制。由转出医疗机构负责联系相应的转入医院，并负责向转入医院提供患者的病史、病历、诊治情况。

4）转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。

5）经治疗后病情稳定，二级及以上医院转回基层医疗机构的患者，由基层医疗机构继续给予治疗及康复。

6）择期上转的四类慢病患者在患者或家属自愿的原则下，由基层医疗机构协助转诊。

2.二级及以上医院（含专科、中医、中西结合、妇幼保健院等医院）

1）设立专职机构或指定部门，统一协调和规范管理双向转诊工作。制定具体实施方案，畅通渠道，减少环节，明确流程，为转诊患者提供方便。

2）在相应科室按一定比例动态预留门诊号及用于接收基层医疗机构上转的四类慢病住院患者病床，对基层医疗卫生机构转诊患者优先安排诊疗和住院。

3）可通过会诊、预约等形式为基层医疗机构的转诊患者开通绿色通道。

图2：基层医疗机构患者上转流程图

患者到基层医疗机构就诊，急症做好必要的院前抢救措施，如吸氧、开放静脉通道、监测生命体征、填写转诊单，注明转诊医生及联系方式。非急症填写转诊单或通过信息化平台预约转诊，告知基层转诊，按照与二级及以上医院约定将病情记录交急救人员。

二级及以上医院病人自行前往。

5）糖尿病合并其他严重疾病或并发症，如心脑血管疾病、肾病、眼病等。

6）糖尿病伴有严重感染、外伤等急性并发症。

7）糖尿病治疗困难或需要进一步评估治疗的患者。

2.糖尿病下转指征

1）糖尿病诊断明确，治疗方案确定，血糖控制达标。

2）糖尿病并发症控制稳定，伴随临床情况已控制稳定。

3.糖尿病急性并发症基层处理原则

对于糖尿病急性并发症患者，基层医疗机构医务人员应按照糖尿病急性并发症处理原则（详见附件3）及时处理，维护生命体征平稳，尽快联系急救中心转诊。

三）冠心病患者转诊指征及急性发作基层处理原则

1.冠心病上转指征

1）初次发作的冠心病患者。

2）冠心病患者出现心绞痛加重、心功能不全等症状。

3）冠心病患者出现心律失常、心肌梗死等严重并发症。

4）冠心病患者需要行介入治疗或手术治疗。

2.冠心病下转指征

1）冠心病诊断明确，治疗方案确定，症状控制稳定。

2）冠心病患者接受介入治疗或手术治疗后，病情稳定。

3.冠心病急性发作基层处理原则

对于冠心病急性发作患者，基层医疗机构医务人员应按照冠心病急性