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医院基本医疗保险医疗服务管理制度

为规范基本医疗保险参保人就医服务管理，根据《XX市基本医疗保险办法》、《医疗保障点定医疗机构医疗服务协议书》等相关规定，并结合本院实际，特制定本制度。

一、基本医疗保险患者待遇保障管理

(一)医院严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录规定及医保支付标准。因病情需要使用自费项目或超出医保目录支付范围的用药及诊疗、耗材的费用，医保基金不予支付。自费项目和超医保“限定支付条件”使用的项目要落实知情同意，与患方签署自费同意书。

(二)落实参保人住院前门急诊医疗费用的结算：

1.参保人住院前24小时内，在本院发生的门诊医保政策范围内医疗费用(以发票具体出具时间计算)，可记账入本次住院费用，与本次住院费用一并进行医保基金支付结算。

2.门诊留观的参保人直接转入住院治疗的，在本院住院前72小时发生的门诊留观医疗费用(以发票具体出具时间计算)，可记账入本次住院费用，与本次住院费用一并进行医保基金支付结算。

3.参保人在本院门诊就医，经抢救无效死亡的，本次门诊所发生符合政策范围内的医疗费用纳入医保基金支付范围，按住院结算有关规定进行结算。

上述医疗费用已按照普通门诊报销的，不重复计入住院报销费用内。

(三)参保人住院期间符合以下条件的院外费用，纳入当次住院医疗费用范围并按基本医疗保险支付政策予以医疗费用结算：确因病情原因或本院条件限制需要到院外定点医疗机构做检查、检验所产生的费用，且住院医嘱和病历均有明确记录，并有相应检查及检验结果。

(四)参保人因意外事故等原因就医，要指引参保人向医保经办机构申请办理“XX市基本医疗保险外伤住院备案”，并按意外事故的最终责任认定，属于第三人负担的医疗费用由第三人负担，属于参保人负担的医疗费用则按本市基本医疗保险待遇的标准结算。

(五)医保基金不予支付的范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外(含港、澳、台)就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

(六)普通疾病出院带药一般不得超过7日用量；对于需长期治疗的慢性病、老年病，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由，原则上不能超过3周。出院时超量带药或带静脉注射药品，以及出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验等项目费用，基本医疗保险基金均不予支付。门诊处方药量严格按照卫生健康行政部门处方管理规定执行。对于门诊慢性病患者，视患者病情可以根据政策适当延长，但医师应当注明理由，且不能超过12周。

(七)参保人住院治疗已符合出院标准，因各种原因拒绝办理出院手续的，住院科室应及时通知医保办，同时递交参保人病情记录和符合出院标准的书面报告(需由主治医师、科主任、医务科长及主管医疗业务的院长签名)。医保办及时书面通知医疗保障经办机构，经医疗保障经办机构核实确定符合出院条件的，自通知其出院之日起发生的医疗费用，基本医疗保险基金均不予支付。

(八)长期住院超过90天(含90天)的参保人，住院科室每90天办理一次出院结算。(每结算一次，计算一次起付标准、计算一个病种分值。)

(九)参保人可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在本院就医，发生符合医保基金支付的医疗费用按照以下方式结算：

1.参保人在本院发生应由医保基金支付的医疗费用，由医疗保障经办机构按规定与本院直接结算，属于参保人个人负担部分，经参保人或其亲友签名确认后，由参保人直接与本院结算。

2.本院无法联网或结算系统故障等客观原因不能即时结算的，参保人在全额支付医疗费用后，携带原始票据等资料到参保地医疗保障经办机构办理医保报销。(本院相关科室事前必须告知相应医保经办机构并征得同意。)

(十)本院工作人员有义务指导参保人，对未能实行联网结算的合规医保支付医疗费用，应当自出院或门诊治疗结束之日起3年内向参保地医疗保障经办机构申报待遇。

二、基本医疗保险患者医药服务管理

(一)本院要认真落实“XX市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书”各项条款规定。

(二)设立医疗保险管理部门，配备专职医保工作人员，负责医院内部日常医保管理工作。

(三)告知义务。对住院参保患者通过《医保病人住院告知书》及张贴告示、工作人员口头告知等形式，告知其在规定时间内(入院48小时内)提供相关证件复印件办理医保登记手续。

(四)严格做好医保身份核验：临床接诊、医保就医登记、结算等必须认真审验就诊患者与身份证、医保电子凭证或社会保障卡等是否一致；确认后，及时办理医保就医、医保登记、医保结算等手续。住院科室在参保患者入院时要与患方共同核验确认患者身份，并签署《住院患者基本信息确认表》。对患者进行身份和证件识别、审核时，发现人、证不符或就医