护理不良事件分析与对策.pptVIP

护理安全与不良事件汇报与分析.1护理不良事件分析与对策第1页

今天共同探讨几个方面问题：1、护理安全定义2、不良事件定义3、不良事件分级4、不良事件发生原因与特点分析5.降低护理不良事件对策护理不良事件分析与对策第2页

护理安全定义护理安全是指在实施护理全过程中,患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外心理,机体结构或功效上损害、障碍、缺点或死亡。详细表现为不发生护理不良事件护理不良事件分析与对策第3页

何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件,包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。护理不良事件分析与对策第4页

护理不良事件不可预防不良事件:正确医疗造成不可预防伤害可预防不良事件:医疗中未被阻止差错或设备事故造成伤害护理不良事件分析与对策第5页

目标。?规范护理安全（不良）事件与隐患主动汇报,增强风险防范意识,及时发觉护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件,以及时采取干预办法,有效降低恶性事件发生,尽可能防止不良后果。护理不良事件分析与对策第6页

护理不良事件上报程序1、普通不良事件：马上汇报护士长，24小时内填报《护理不良事件汇报单》上报护理部。2.严重不良事件：当事人马上汇报护士长、科主任，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件汇报单》。护理不良事件分析与对策第7页

汇报形式1、口头汇报：发生严重不良事件时，知情人员马上向护士长、科主任、护理部口头汇报事件情况。2.书面汇报：知情人员书面填写《护理不良事件汇报单》上报护理部。护理不良事件分析与对策第8页

下例情况属于护理不良事件吗？1)?口服药错发，但能及时发觉，未造成后果。

2)??静脉注射:药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发觉，未造成后果。

3)??留取标本:时间延误，但没影响检验结果。

4)??病人发生压疮:Ⅰ度压疮。

5)??执行医嘱:没有及时执行，但能及时发觉，未造成后果。护理不良事件分析与对策第9页

下例情况属于护理不良事件吗？1)??口服药:错发，造成组织器官可愈性损害。

2)??静脉注射药:外漏，5cm面积10cm；造成病人痛苦，但无严重后果。

3)?留取标本:溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。

4)?病人发生压疮:Ⅱ度压疮。

5)执行医嘱:没有及时执行，影响疗效，延长疗程。

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我院1-6月护理不良事件分类输液相关？管路滑脱10例给药错误4例标本采集错误1例跌倒、坠床2例医嘱处理错误4例压疮？烫伤1例针刺伤？其它3例（一次性物品过期、自杀倾向等）护理不良事件分析与对策第11页

我院7-12月护理不良事件管道滑脱3例给药错误8例护理不良事件分析与对策第12页

发生在我们身边事管道滑脱13例:其中:胃管意外拔管7例，尿管意外拔管4例，PICC1例，气管切开1例内科上报9例，外科1例，专护3例护理不良事件分析与对策第13页

发生在我们身边事处理医嘱错误:医生下长久医嘱，护士未发觉，也未查对出，造成病人多服用2次苦甘冲剂医生停游走罐医嘱，护士未处理口头医嘱:医生17:00下暂时医嘱，而在2:00执行将2床医嘱转抄给了4床，造成病人吃错药护理不良事件分析与对策第14页

处理医嘱错误.7.31福松10mgqod转抄为qd.8.7患者0.9%盐水100ml转抄为250ml护理不良事件分析与对策第15页

发生在我们身边事标本采集错误患者抽血化验H2A-B27,错误使用了一次性采血管,造成再次给病人抽血,造成一定痛苦护理不良事件分析与对策第16页

发生在我们身边事烫伤:患者寒战，家眷用热水袋保暖，造成病人小腿烫伤，马上对症处理，皮肤表面发红，未出现水泡，未造成严重后果。护理不良事件分析与对策第17页

发生在我们身边事跌倒2例:.患者起床小便，不慎跌倒，额头有一3.0x3.0cm淤血（另一患者有皮肤裂伤），护士接到通知后，及时通知值班医生。护理不良事件分析与对策第18页

发生在我们身边事给药错误1.错把早晨药于晚上服用2.漏忘发药3.药房把全天麻发整天麻,护士未查对出,病人服后无不良反应4.因为医嘱处理错误,造成多服用2次苦甘冲剂护理不良事件分析与对策第19页

给药错误5、给患者输入过期康莱特，家眷发觉6.克林霉素使用期至9.30，10.12号给病人输液7、安定5mg口服，护士给2.5mg口服8、0.9%盐水500Ml+丁胺卡那0.2静滴，护士操作为0.9%