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护理不良事件分析及对策西安交通大学第一附属医院泌尿外科高燕
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患者安全-世界性重要议题1999年美国相关调查表明 其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）药师11%其他人员13%医生38%护士38%
案例52岁的蔡某某，于2014年11月25日下午4时40分因“发现心电图异常一周”之主诉于心内科门诊就诊，因言语混乱，建议到神内及精神科就诊，精神科考虑“器质性精神障碍”，建议神内会诊，因门诊下班，患者5时51分来到急诊科就诊留观。2014年11月28日凌晨时许，医护人员交班时患者仍在病床，凌晨38分，家属发现患者自行离开，12月1日上午10时05分在医院感染楼西侧地下管道内找到死去的患者。
护理不良事件
护理不良事件的分级Ⅰ级（警告事件）：患者非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害的事件Ⅲ级（无后果事件）：虽发生了错误的事实，但未给患者造成任何伤害，或轻微伤害不需处理完全康复的事件。Ⅳ级（隐患事件）：及时发现错误而未形成事实的事件。
不良事件伤害程度划分?极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。?重度伤害：额外照顾→延长住院或会诊等特别处理。?轻度伤害：造成伤害，但不需或需稍微处理。?无伤害：事件发生，未造成任何伤害。
不良事件的上报隐患事件科室汇总分析并保存相关资料。无后果事件填写不良事件报告表→1周内组织护士进行原因分析、提出改进措施→填写《护理不良事件分析记录》→报告表与分析记录送交护理部。不良后果事件或警告事件：立即口头上报→24h之内提交不良事件报告表→护理部→报告医务部及主管院长→1周内提交《护理不良事件分析记录》。
护理不良事件防范措施1、主动学习与工作有关的法律法规。2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程。3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质。4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核。5、定期组织理论、操作考试。6、树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
不良事件相关防范措施提高对高危患者的观察能力重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、视力听力、情绪心理、对高危人群，增加巡视频率高度关注：危重、大手术、小儿、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者。
护理不良事件转变观念改变手段健全机制鼓励报告
西安交通大学第一附属医院感谢您的聆听ThankYou
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