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不育的诊疗和治疗

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不育规范化诊疗与治疗

郁琦

妇产科

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当代医学诊疗模式

需要处理问题

疾病定义

生理及病理生理基础

病因检验和确定

针对病因制订治疗方案

治疗过程

治愈或无效

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循证医学

A 1a 随机对照临床试验(RCT)系统综述

1b 个别RCT

B 2a 队列研究系统综述

2b 个别队列研究

3a 病例对照研究系统综述

3b 个别病例对照研究

C 4 病例系列报道

D 5 教授意见未经详细评定,或依据生理或试验室研究

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价值医学

诊疗和治疗方法有效性—循证医学

方法应用时机和必要性

性价比

诊治策略

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诊治哲学思索

医生能力组成

方法学掌握——25%

临床策略制订——75%

不育治疗连续性和长久性

患者顺应性维护

个体化方案与依据统计大众策略

最终无法妊娠可能性

医学不足

任何可能性都存在

任何可能性都不是100%

不育与患者本身健康无关

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不育定义

同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠

分类:

原发不育:正常性生活一年、未避孕，未妊娠

继发不育:原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者

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不育发病率

受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条件影响

发病率

全球各地域汇报不育发病率为2％—32％，普通为10％

美国:1965至1985年已婚夫妇中占13%

我国，津京沪地域约5%，西北地域约20%

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受精与着床

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不育病因

排卵障碍

生殖道异常

精子异常

种植过程异常

其它

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排卵障碍

下丘脑功效障碍（38%）

神经性厌食

营养不良引发过分消瘦

精神担心、极度劳累或猛烈运动

垂体功效障碍（17%）

高泌乳素血症

空蝶鞍综合征

希恩氏综合征

卵巢功效障碍（45%）

卵巢早衰

多囊性卵巢综合征

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生殖道异常

宫颈原因:结构异常、严重糜烂、分泌物异常

子宫原因:各种畸形、肌瘤、肌腺症、

子宫内膜异常（损伤、病变）

卵管原因:不通、机能异常（伞端）

严重盆腔粘连

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种植过程异常

受精卵早期发育缺点

胚胎与子宫内膜之间相互作用异常

当前尚无有效检验伎俩

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男方原因

无精症,先天性睾丸发育不全、睾丸炎

促性腺激素缺乏

高泌乳素血症

输精管堵塞性交困难,阳蒌、逆行射精

自家免疫性疾病

药品、担心或全身性疾病等

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子宫内膜异位症与不育关系

育龄妇女中子宫内膜异位症发病率为2-5%

不育患者中子宫内膜异位症发病率为25-40％

子宫内膜异位症妇女中不育发病率为30-50％

约三分之一原因不明不育患者在腹腔镜可发觉子宫内膜异位病灶

轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周期2％～5％

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子宫内膜异位症造成不育原因

卵母细胞质量下降

受精率低

胚胎发育异常

盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子

子宫:着床率低

重度子宫内膜异位症盆腔解剖异常造成输卵管功效异常

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不育检验

任何一个或几个步骤异常即可影响生育过程

不育可由单一原因造成,也可由多原因造成

全方面分析夫妇双方不育原因,制订切实可行治疗方案是有放矢治疗不育前提

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不育基本检验

病史采集

不育相关问题

月经史

不育检验治疗史

普通检验

身高、体重

第二性征发育

有没有多毛、泌乳

妇科检验

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排卵检验

基础体温（BBT）:

双相:有排卵

单相:不排卵

黄体中期血清孕激素水平测定

B超声监测卵泡:

卵泡大小

子宫内膜厚度

后穹隆有没有积液

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男方精液检验

精子浓度为20106/ml以上

活率为50％以上

活力（射精后60分钟内）活力:

快速向前运动（a级）25%以上

向前运动（a级和b级）50%以上

白细胞少于1106/ml

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不育输卵管检验

输卵管通液

子宫输卵管碘油造影

腹腔镜

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输卵管通液

优点:

简单、安全、有效，准确性可达70％

缺点:

不能区分一侧通或双侧通

无助于病因诊疗

宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅假象

输卵管痉挛亦可造成输卵管不通假象

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子宫输卵管造影

优点

全方面显示子宫腔及输卵管腔内部

有利于病因诊疗:宫腔粘连、生殖道畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核

可摄片长久保留

缺点

不能准确反应盆腔病变

不能准确反应粘