医院起搏器、CD、CRT置入术知情同意书.pdfVIP

医院起搏器/CD/CRT置入术知情同意书

姓名性别出生日期病历号

1.这是一份有关起搏器/ICD/CRT置入术的知情同意书。目的是

告诉您，医生建议您/家属进行起搏器/CD/CRT置入术的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次起搏器/CD/CRT置入术相关的任何疑问，

并决定是否同意进行起搏器/ICD/CRT置入术。

2.由于已知或未知的原因，起搏器/ICD/CRT置入术有可能：达

不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能

对起搏器/CD/CRT置入术是否成功或最终疗效做出任何保证。您有权

知道起搏器ICDICRT置入术的过程和目的、存在的风险、预期的效果

及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生

不能对您施行起搏器/ICD/CRT置入术。在起搏器/ICD/CRT置入术实

施前的任何时间，您/家属都有权选择接受或拒绝本次治疗。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的

诊断：

4.医生建议您家属施行的检查：心脏治疗器槭植入术

5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

5.1起搏器/ICD/CRT置入术的手术简介、目的、预期的效果及

大致费用：

（1）手术简介：①永久性心脏起搏器、三腔起搏器和植入型心

脏转

复除颤器置入术是指根据患者的实际情况，在X线的指导下，将

具有特制的起搏和（或）除颤电极导线经周围血管送到心脏和血管的

指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，将起搏器或

植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸

大肌下进行起搏和（或）除颤治疗等。②临时心脏起搏植入术是指根

据患者的实际情况，在X线的指导下，将临时起搏电极导线，经周围

血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与

体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏.治疗心动过缓或终止心

动过速等。

（2）手术目的;①通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降

低猝死的发生概率，部分患者通过心脏再同步化治疗部分缓解心衰症

状，降低死亡率。②通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时

除颤，降低猝死的发生率。

5.2可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：

（1）麻醉并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命。

（2）造影剂过敏反应，严重者可以出现休克，危及生命。

（3）难以控制的出血，严重者可导致休克，以及在抢救过程中

可因输血引起不良后果。

（4）心律失常，严重者可出现心室颤动、传导阻滞及心搏骤停。

（5）术中、术后出现急性心肌缺血、心肌梗死及急性心力衰竭

等。

（6）术中、术后发生感染（包括局部及全身）。

（7）穿刺造成血胸、气胸、血气胸。

（8）穿刺部位出现皮下血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后

血肿，必要时需外科手术等。

（9）术中损伤心脏血管，发生心肌穿孔、心脏破裂、动脉夹层

等;术中损伤周围神经及邻近器官等。

（10）术中、术后发生血管栓塞事件，如下肢静脉、锁骨下或颈

内静脉血栓形成、肺栓塞等。

（11）手术后起搏导线发生脱位，起搏失效，需再次手术。

（12）手术后起搏导线发生心脏穿孔，需手术拔除及外科修补;

少数可导致急性心脏压塞而危及生命，需急诊外科手术。

（13）起搏器导线因患者胸锁，肋骨间隙过小而磨损，导致起搏

导线绝缘层损坏（发生率1%），需再次手术。

（14）起搏器囊袋发生感染、血肿、创口愈合不良，部分需要行

囊袋清创及起搏器重置术或起搏器导线拨除术。

（15）血管鞘拔除过程中可能出现大出血、迷走反应导致低血压、

心律失常等严重反应。

（16）手术未成功，患者情况不适宜继续手术，手术需终止。

（17）因静脉畸形，术中需改变手术路径或起搏植入部位。

（18）部分患者因心内膜光滑，普通起搏电极难以固定，需改用

螺旋主动固定电极。

（19）X线对人的身体可能产生损伤。

（20）医学上目前尚难以解释的某些严重并发症。

5.3针对起搏器/CD/CRT置入术过程