我国医疗体系改革问题研究-张野.pdfVIP

我国医疗体系改革问题研究

一、方向错误的“旧医改”

健康是金。现在中国人似乎变得富裕了，可是有病不看却成了某种“流行病”。去医院

看病，是近20多年来中国老百姓最悲催的事。

2009年2月27日，卫生部新闻办公室公布《第四次国家卫生服务调查》的主要结果，

其中提到：调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%（其中：城市为47.9%、农村35.6%）。

经医生诊断需住院而未住院的比例为21%（其中：城市22%，农村20%）。这是卫生部的官

方统计，与公众感觉有很大的距离。

老百姓把自己在医疗上面临的窘迫，高度概括为“看病难”和“看病贵”。奇怪的是，

在很大程度上，看病难和看病贵居然是多年医疗体制“改革”的结果。这个所谓的改革，从

一开始就出现了方向性的错误，这种错误时对疾病性质，以及政府在医疗种责任的误解等因

素共同促成的。

新中国成立后，全国曾建立起完整的医疗保障体系。1950年8月，第一次全国卫生工

作会议确立了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的工作方针，逐步建立起由公费医疗

（对干部）、劳保医疗（对工人）、合作医疗（对农民）组成的带有福利性质的全名医疗保障

体系。

1978年改革前，这个保障体系虽然水平很低，但是覆盖全面，几乎无人遗漏，是真正

意义上的“全民医疗”。整体经济改革开始后，从农村到城市，这个体系渐次解体。

解体首先从农村开始。改革前，在村社集体经济制度下，所有的农民（社员）都可以享

受基本的医疗照顾。每个村子（村级单位）都有一个卫生所，有几个大夫，水平不高，叫“赤

脚医生”，但是，小病小灾什么的也能勉强应付。小孩子们也能接受免费的免疫接种，现在

年纪大的农民也许还会记得小时候接种牛痘的情景。合作医疗下，农民不用直接交钱，支撑

免费医疗的经济基础是村集体的提留。

“文革”结束，农村率先改革，实行家庭联产承包责任制，后来就是“大包干”，农户

取代原先公社制度下的生产队，成为独立的经济实体，集体经济名存实亡。没有集体了，也

就没人出资，合作医疗的基础瓦解，农民从此就进入没人理睬的、完全自费看病的“新时代”。

代替赤脚医生和合作医疗的，是更不规范的私人诊所，乡村医生多无正规的医疗资质证书。

常常在城里的大医院看到的了重病的可怜的乡下农民。其实，能进城看病的还是比较富

裕的农民，大多数农民穷得小病不看，积成大病，只能等死。有人戏称：“有钱买棺材，没

钱买药吃。”不是农民愚昧，而是长期遭际之后的理性反应。小病大病对农民而言都不便宜，

花钱看病，钱花光了，病也许还没医好，不过是苟延残喘，为多活几天，死了却连棺材都买

不起，那才是真丢人。生老病死如花开花落没人管的农民，必须给自己留个棺材钱，保证最

后的一点尊严。最惨的是农村的婴幼儿，因为穷，没钱接受计划免疫，“身体是革命的本钱”，

农村孩子，在起跑线上就输掉了。

承包制温饱了全体农民，乡镇企业、进城务工又富裕了部分农民。这种温饱和富裕是非

常脆弱的，支撑的前提之一是不能生病，尤其是大病。而残酷的现实是，越是穷人，越缺乏

营养，缺乏公共卫生知识，也就越容易生病。因病返贫的农民家庭，在全国农村比比皆是。

在农民自费看病10多年后，大部分城里人在医疗待遇上的田园牧歌式好日子也结束了。

1992年，改革步子徒然加快，中共十四大确立了“社会主义市场经济”的改革目标。医疗

卫生体制改革也顺理成章地加入到市场经济改革的大潮中来了，医疗开始了市场化的步伐，

而且步子迈得太大。9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，提出“支持有条

件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”，这里的单位，主要

就是医院。

既然上边已经发话，政策都大开方便之门，医院也不必再羞羞答答。医院都心领神会地

把这个意见当做是“搞创收”的号角。这个举措，似乎与市场经济体制改革很合拍，既然别

的领域都市场经济了，医院为什么独独不能呢？

过去的公立医院是纯粹的事业单位，实行财政差额预算管理，也就是医院不能赚钱，不

能实行自负盈亏，如果医院的支出大于收入，有了亏空，这个差额由财政来弥补，如果收入

大于支出，财政以后就减少对医院的资金支持。医院自负盈亏后，就变成了企业。如果财政

不给补贴或者减少投入，医院和医生的收入减少，医院就得自己想办法增加收入，此后医院

的首要任务很明确，就是增加收入、赚钱，这叫“医疗产业化”。

医疗产业的“改革”源于财政压力。进入20世纪90年代后，由于分权化改