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卫生部临床药师培训案例考核(2014.8.26)
病史摘要:
2
1.患者,女性,70岁,身高168cm,体重50kg,体重指数17.01kg/m,腰围70cm,臀围80cm,腰臀比0.875。
2.主诉:口干、多饮、多尿6年,右足疼痛6月,溃疡2月
3.现病史:患者于6年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状,每日约饮水2000ml,在当地医院诊为2型糖
尿病,间断服用二甲双胍肠溶片、阿卡波糖片,空腹血糖控制在9.0-11.0mmol/L;半年前,出现双足疼痛,活动好
好转,就诊于当地医院,应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R(诺和灵30R)控制血糖,上述症状有所缓解,
未规律监测血糖,自觉在午餐前有饥饿感、心慌等低血糖症状;2月余前无明显诱因出现右足肿胀、皮肤破溃、无
疼痛,未予诊治,破溃面积逐渐增加,无局部活动障碍;3天前患者出现畏寒、寒战,随后发热,体温在37.0-38.5℃,
伴胸闷、喘憋、心慌,无神志不清,偶有咳嗽,无咳痰,在当地诊所,给予“头孢呋辛3g.ivgtt.qd”,连续应用3
天,病情无明显改善,10月30日遂来我院就诊,收治入院。
4.既往病史:高血压病史10年,血压最高时达200/110mmHg,间断服用硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊,血压控
制在140/60mmHg左右。冠心病史3年,服用美托洛尔片、复方丹参滴丸、速效救心丸治疗
5.家族史及婚育史:父母已故,20岁结婚,爱人已故,育有2子,均体健。
6.过敏史:否认药物及食物过敏史
7.查体:T37.3℃,P68次/min,R18次/min,BP160/70mmHg。老年女性,神志清,精神差,半卧位,查体
合作。右足内侧肿胀外突明显,可见约3cm×4cm的皮肤破溃,周围红肿明显,暗红色肉芽组织填充,有黄色脓性分
泌物,中间窦道直径约1cm,深约2.5cm,探及骨组织。双侧足背动脉搏动减弱。
8.辅助检查:空腹血糖15.4mmol/L
入院诊断:
1.2型糖尿病:①糖尿病周围血管神经病变;②糖尿病足
2.高血压病(3级,极高危)
3.冠心病
主要治疗药物
药品通用名用法用量起止时间
早10u/午6u/晚8u.iH2013-10-30至2013-10-31
赖脯胰岛素注射液
早12u/午8u/晚10u.iH2013-11-01至2013-11-16
10u.qn.iH2013-10-30至2013-11-02
甘精胰岛素注射液
8u.qn.iH2013-11-03至2013-11-16
lnjN.S100ml
2.5g.ivgtt.q8h2013-10-30至2013-11-02
哌拉西林钠舒巴坦钠针
5%lnjG.S100ml
100mg.ivgtt.qd2013-10-30至2013-11-16
红花黄色素针
lnjN.S100ml
10ug.ivgtt.qd2013-10-30至2013-11-16
前列地尔注射液
硝苯地平控释片30mg.bid.po2013-10-30至2013-11-16
厄贝沙坦片150mg.qd.po2013-10-30至2013-11-16
美托洛尔片50mg.bid.po2013-1
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