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6.5车险的核赔及结案

想客户之所想，急客户之所急

爱心●专心●诚心●用心●匠心

目录

CONTENTS

想客户之所想，急客户之所急

爱心●专心●诚心●用心●匠心

一、核赔流程

01核赔流程

二、核赔工作模式

01自动核赔

1、自动核赔

（1）对于案情简单、责任明确的同质性较高的小额简易案件可以进行自动核赔。

（2）重开赔案、拒赔案件、全损或推定全损等案件不允许自动核赔。

02人工核赔

（1）人工赔案审核应根据赔案性质和金额的不同，设置不同的流程，实现资源的合理化配置。在能够有效防范和控制内、外部风险的前提下，审核流程应尽可能简化。

（2）核赔人员采取“从人授权”的模式，根据其所具有的案件处理权限独立履行赔案审核职能，必要时可根据上级理赔管理部门的委托，跨区域、跨机构开展赔案审核工作。

（3）核赔人员的赔案审核权限在理赔业务系统中同步配置，对于超过本级权限的案件，可跨级提交至有权限处理的层级，不必逐级提交审核。

三、核赔内容及要求

01核赔内容及要求

核赔是对整个理赔环节和理赔的各项工作内容进行审核，内容较多，主要包括：赔案基本信息、审核单证、核定保险责任、核定车辆损失及赔款、核定人员伤亡及赔款、核定其他财产损失赔款、核定施救费用、核赔付计算等。

01核赔内容及要求

1、了解赔案基本信息

了解承保、出险情况和案件处理过程，包括查看保单保险期限，确认出险时间是否在保险期限内；查看承保险别；查看保险金额和各险别责任限额；查看批单情况；查看报案信息和历史报案信息；了解查勘定损处理过程。

2、审核单证

确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全；签章是否齐全；所有索赔单证是否严格按照单证规范认真、准确、全面地填写。

3、核定保险责任

被保险人是否具有保险利益；出险车辆的厂牌型号、车牌号、发动机号、车架号与保险单证所载是否相符；是否为保险合同约定的驾驶人；出险原因是否属保险责任，赔偿责任是否与承保险别相符；出险时间是否在保险期间内；事故责任划分是否准确合理。

4、核定车辆损失及赔款

车辆定损项目、损失程度是否准确、合理；更换零部件是否按规定进行咨询报价，定损项目与报价项目是否一致；换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符；残值确定是否合理。

5、核定人员伤亡及赔款

根据查勘记录、调查证明和被保险人提供的“事故责任认定书”“事故调解书”及伤残证明，依照国家有关道路交通事故处理的法律、法规规定和其他有关规定进行审核。具体内容包括：核定伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符；核定人员伤亡费用是否合理；被抚养人、年龄是否真实，生活费计算是否合理、准确。

6、核定其他财产损失赔款

根据照片和被保险人提佛能够的有关货物、财产的原始发票等有关单证，核定财产损失、损余物资等有关项目和赔款。

7、核定施救费用

根据案情和施救费用的规定，核定施救费用有效单证和金额。

8、核赔付计算

残值是否扣除、免赔率使用是否正确、赔款计算是否准确。

四、核赔流转程序

01核赔流转程序

属本级公司核赔权限的，经核赔人员签字后，报经理室审批；属上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，由经理室签字后报上级公司核赔。

上级公司核赔根据不同的案件，侧重审核以下内容：

（1）普通赔案的责任认定和赔款计算是否准确。

（2）有争议赔案的旁证材料是否齐全有效。

（3）诉讼赔案的证明材料是否有效，我方的理由是否成立、充分。

（4）拒赔案件是否有充分证据和理由。

五、核赔的退回处理

01核赔的退回处理

表6-6常见核赔退回列举

常见问题类型示例

责任人

退回用语示例

回复用语示例

单证不全

缮制人员

缺单证

单证已补

理算错误

缮制人员

险种计算错误

计算错误已修改

验标信息不全

查勘定损人员

缺车架号

已上传

损失项目异议

核损人员

更换不合理

已删除，做修复处理

项目价格异议

核损人员

价格偏高

价格已修改

事故真实性异议

核损或调查人员

事故真实性异议，请调查

事故已调查，调查报告已上传

保险责任异议

客服人员

驾驶证年审不合格，不属于保险责任

案件已拒赔

其他

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六、结案时主要的任务

01结案时主要的

任务

结案时主要的任务包括：

（1）赔案按分级核赔、审批后，业务人员通知会计部门支付赔款；

（2）审核领取赔款人身份证和被保险人出具的授权委托书，支付赔款；

（3）有关理赔单据清分；

（4）支付赔款后，在系统中做结案处理。

七、理赔单证类型

01理赔单证类型

保险人处理完理赔案件后，需要进行材料归档，需要归档的材料主要有：①案卷目录（卷皮）；②索赔申请书（出险通知书）；③出险证明；④驾驶证、行驶证复印件；