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企业信用承诺书
作为高新技术企业培育库入库申请企业，本单位郑重承
诺：在高新技术企业培育库入库申请认定前一年内未发生重
大安全、重大质量事故或严重环境违法行为。如经有关部门
查实有以上情况，本单位承担全部责任。特此承诺。
申报企业（公章）：
企业法定代表人签字：
年月日
企业近二年科技成果转化汇总表
技术成果类别内部转化形式外部转化形式
序号科技成果名称知识产权其他技术产品/服工艺样品/样其他转让/许合作作价投资其他证明材料备注
成果务机可
注：科技成果是指通过科学研究与技术开发所产生的具有实用价值的成果（专利、版权、集成电路布图设计等）。科技成果转化形式包括：自行投资实施转化；
向他人转让该技术成果；许可他人使用该科技成果；以该科技成果作为合作条件，与他人共同实施转化；以该科技成果作价投资、折算股份或者出资比例；以及
其他协商确定的方式。科技成果转化证明材料包括知识产权授权证书或申请受理通知书、成果说明等；内部转化可从生产批文、新产品或新技术推广应用证明、
产品质量检验报告等方面提供材料；外部转化可从技术合同、合作协议等方面提供材料。
附件4
企业职工人数情况表
企业名称：单位：人
全年月平均在职人员数①
其中：参保人员数
工作时间超过183天的兼职
人员数②
工作时间超过183天的临时聘用人
员数③
企业职工总数
（①+②+③）
全年月平均在职人员数与参保人数
差异的情况说明
2019年度高新技术产品（服务）收入情况表
企业名称：
编号：PS...冋新技术产口口名称2019年度收入（万元）
1
2
3
小计/
编号：PS...咼新技术服务名称2019年度收入（万元）
1
2
小计/
合计
注：收入为不含增值税收入
2019年度高新技术产品（服务）收入占企业同期总收入的比例：
企业填报人签字：中介机构签字（公章）：
日期：日期：
高企入库培育申报材料审核表
企业名称：
序号具体审查要点企业填报情况地方审核情况
1企业承诺书是否提供了《企业信用承诺书》（附件2）,且签字盖章齐全□是□否□是□否
是否提供了完整的在线打印的《江苏省咼新技术企业培育库入库
2□是□否□是□否
申请书》
《江苏省
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