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气管插管术后护理操作并发症与预防及应急处理

一、声门损伤

（一）发生原因

经喉插管保留数天以上的患者，容易发生不同程度的粘膜损

伤。多数病人可以恢复，仅极少数遗留永久性狭窄。

（二）临床表现

症状通常于拔管后1~6周出现，这种滞后现象取决于气道受

损部位的恢复过程及瘢痕组织形成的情况。80%在拔管后3

个月内出现症状。拔管后立即出现症状者较少见，而迟至数

年以后才出现者更罕见。

吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。根据

阻塞程度不同，呼吸困难可表现为严重体力活动时的轻微呼

吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短。对于多数患者来

说，气道狭窄到小于正常气道横径的50%时，才有重体力活

动时的呼吸困难。狭窄到小于正常管径的25%时，通常会导

致静息时呼吸困难和喘鸣。这种病人存在不能清除呼吸道分

泌物而窒息的危险。

声门病变会引起声音改变。插管后喉损伤和狭窄的病人会有

不同程度的嘶哑和失声。

（二）预防及处理

1插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如病情允许，宜及

早拔除导管，有条件者，尽量选用经鼻气管插管。

2禁声无论声带有无出血，治疗急性声嘶，禁声是必需的

首要措施。患者在2~3天内不宜说话，更不能说不出话也要

勉强地说。声带休息是康复的重要条件。

3声带周围药物注射抗生素（如林可霉素600mg）、激素（如

地塞米松2~5mg）注射于两侧声带旁，每日1次，连续3~5

次。地塞米松可加于5%葡萄糖溶液或生理盐水500mi内，静

滴，每日1次，连续2~3日。抗生素的应用，在于控制上呼

吸道的感染，消除声带等上呼吸道炎性病变。激素，在于它

的抗炎作用，消除声带充血等炎症病变；以及它的免疫抑制

作用，减少组织胺、5-羟色胺及其他活性物质的形成和释放，

从而减轻过敏反应，降低血管渗透性，减少炎性浸润和渗出，

消除声带水肿和肿胀。此外，激素尚可提高中枢神经系统的

兴奋性以及增强声带肌的收缩功能；故激素为必不可少的治

疗药物。

4、药物超声雾化吸入。药物通过超声雾化成微粒，吸入雾

化微粒，使之均匀分布于声带、喉腔及声门下呼吸道粘膜，

起到治疗作用。药物超声雾化吸入的优点是：对不耐热的抗

生素破坏性小；药物分子通过超声作用成为极细微的粒子，

便于吸收，增强疗效；药物通过声带及喉粘膜直接吸收，在

病变部位保持较高浓度；药物经雾化吸入后，在血液中无药

物浓度，避免了全身副作用；无绝对禁忌症。常用雾化吸入

药物，除抗生素和激素外，选用一些酶。通常所用的a-糜蛋

白酶是一种肽链内切酶，有分解肽链作用，能清除声带、喉

气管粘膜分泌物（先稀释而后消除），从而起到消除声带及

喉气管炎症的作用。

5、神经营养药呋喃硫胺为维生素B1新衍生物中一种长效

化合物，对组织亲和力强，脏器内浓度高，血中浓度增加快，

作用迅速而持久，作用于神经系统，疗效显著。每日肌注

20~40mg（每次20mg），连续5~10天。注射治疗后，支配声

带肌及声带内收肌和外展肌的功能，才能获得康复。此药亦

可做局部注射，通过喉上神经进入喉内注于声带旁。

6、重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理。应立即吸入湿化

氧气，使用可减轻炎症及水肿的药物，包括肾上腺素雾化吸

入，静脉应用类固醇类药物（甲泼尼龙500mg冲击）或类固

醇药物吸入如二丙酸倍氯米松等。这些措施可在手术室准备

行急诊支气管镜检查的同时进行。

7、声门下或气管狭窄可择期处理，包括定期扩张，激光切

除，内置扩张支架，分期成形气管重建，环形切除一期吻合

术或永久性气管造口术。

（1）扩张术：扩张术在开始治疗时可保证安全的通气道。

此后，当原发损伤的急性炎症吸收，瘢痕渐渐形成之后，定

期扩张可能对维持气道通畅有作用，但除了长度极短的狭窄

（＜0.5cm）以外，即使有成功者，也很少能仅用扩张就能

恢复足够通畅气道。

（2）激光切除：近年来利用激光治疗多种气道病变逐渐增

多。然而对于良性狭窄来说，激光切除的疗效几乎总是暂时

性的。只有极短的狭窄才适用激光治疗。这种病灶通常呈斑

片状，用激光十字切开即可成功治疗。声门下狭窄是激光切

除的禁忌证，因为可能损伤下方的环状软骨。

（3）内置支架：内置支架种类很多，T形硅酮管是用得最多

的气管支架。支架可以用于;①避免重复扩张的一种暂时措

施以等待炎症消退，或等待病人全身情况好转后进行彻底的

手术治疗。②对不适合手术切除一期吻合的患者，用内置支

架代替永久性气管造口术。