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院内多学科综合诊疗会诊申请表

院内多学科综合诊疗会诊申请表

申请会诊科室：????????????????????????????????申请时间：??????????????

患者姓名

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性别

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年龄

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会诊地点

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住院号

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会诊时间

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患者病情摘要：

简要病史：

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辅助检查（影像学检查请标明片号，病理检查请标明病理号）：

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目前诊断：

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治疗经过：

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会诊理由及目的：

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拟请会诊科室或专家：

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科主任意见：

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医务科意见：

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备注：请申请科室提前一天将此表上交至医务科。