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妊娠期易栓症筛查与治疗2024(全文)

易栓症根据病因分为遗传性易栓症和获得性易栓症。

遗传性易栓症的病因有明显的种族差异，在汉族人群中，遗传性易栓症的常见病因是蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏；遗传性易栓症是血栓栓塞性疾病比较明确的高危因素，与不良妊娠结局的关系一直存在争议，对胎盘源性疾病的发生可能有协同促成作用。

获得性易栓症主要是抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS),可导致复发性流产、不明原因死胎、早发子痫前期和胎盘功能不良，增加围产期血栓栓塞风险。

01、妊娠期易栓症筛查

(一)妊娠期遗传性易栓症的筛查

1、不推荐常规进行遗传性易栓症的筛查，但对于有静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)史，无论有没有复发的危险因素，且之前未行筛查，以及直系亲属存在血栓形成的患者，应当进行易栓症筛查；当易栓症筛查结果可能会影响妊娠期或产后的处理时应进行筛查。

2、当患者已经存在特异性的危险因素而需要治疗时，则无需再进行相关

筛查。尽管对有复发性流产或死胎病史的患者不推荐常规进行遗传性易栓症的检测，但需检测抗磷脂抗体[24]。

3、因VTE急性期、妊娠期以及应用抗凝药会影响抗凝蛋白水平的检测，故抗凝蛋白的筛查应在血栓急性期后(至少6周)、未妊娠状态、停止抗凝治疗(至少2周)、未接受激素治疗时进行，并且不应仅凭一次实验室检测结果确诊抗凝蛋白缺乏。

4、蛋白C、抗凝血酶在妊娠期的活性没有变化。蛋白C活性测定65%可认为蛋白C缺乏，抗凝血酶活性测定60%可认为抗凝血酶缺乏。

蛋白S活性在妊娠期随孕周增加而降低，蛋白S缺乏的确定需在非妊娠期或妊娠早期进行，功能测定游离蛋白S抗原值55%可认为蛋白S缺乏，且应定期随访；如在妊娠期必须筛查时，蛋白S缺乏的诊断价值存在争议，游离蛋白S抗原临界值30%和24%可分别被用于妊娠中期和晚期诊断蛋白S缺乏。

(二)妊娠期获得性易栓症以APS为主

产科抗磷脂综合症(obstetricantiphospholipidsyndrome,OAPS)是一种系统性自身免疫疾病，是以病理妊娠为要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体(antiphospholipidantibodies,aPLs)阳性的一组症

候群。

APS相关的血栓形成主要是静脉血栓形成。妊娠是APS患者血栓形成的一个危险因素，但血栓风险由患者的抗体谱决定。血栓高风险的特征是狼疮抗凝物(lupusanticoagulant,LA)阳性，有或无中高滴度抗心磷脂抗

体(anticardiolipinantibody,aCL)或抗-β2糖蛋白I抗体IgG或IgM

阳性。

02妊娠期易栓症的抗凝治疗

(一)遗传性易栓症的抗凝治疗

妊娠期遗传性易栓症的药物抗凝治疗首选肝素。肝素主要可使抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力增加，使凝血酶失活而产生抗凝作用。低分子肝素和普通肝素均不通过胎盘和进入乳汁，可于妊娠期及哺乳期使用。低分子肝素由于其半衰期长、固定剂量或按体重确定剂量、无需监测凝血指标及母体安全性高等特点，故抗凝治疗优于普通肝素。

对于无症状的遗传性易栓症女性，应根据不同遗传因素与血栓形成相关的风险水平、是否存在阳性家族史，以及其他危险因素进行妊娠期及产褥期预防VTE的分层管理。推荐低风险易栓症无VTE既往史者妊娠期可定期监测，不行抗凝治疗；有直系亲属VTE史者可妊娠期定期监测，也可行

抗凝治疗；既往VTE者应于妊娠期行抗凝治疗。高风险易栓症不论有无VTE病史或家族史，均应在妊娠期行抗凝治疗[24]。VTE的风险在妊娠早期开始增加，因此抗凝治疗应在妊娠早期开始，停药时间要在分娩发动前12~24h,具体停药时间取决于抗凝血剂的类型和剂量。

妊娠期需要药物预防的女性通常需要在产后继续使用抗凝剂6周以上。出现复发性VTE或其他需终身抗凝的女性，在整个妊娠期低分子肝素应使用调整剂量，并在产后过渡到抗凝剂的维持剂量。

(二)产科抗磷脂综合征的抗凝治疗

1.对于计划妊娠的产科抗磷脂综合征患者，建议整个妊娠期每天应用小剂量阿司匹林；

2.对于难治性产科抗磷脂综合征、合并系统性红斑狼疮或其他全身性自身免疫性疾病的抗磷脂综合征、高风险抗磷脂抗体谱以及有血栓形成史的产科抗磷脂综合征患者，建议妊娠前根据抗体滴度等情况应用羟氯喹[9]。

目前，预防抗磷脂综合征相关妊娠并发症的首选治疗方法是在整个孕期使用小剂量阿司匹林的基础上加用低分子肝素，