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《口腔颌面外科学》;;;;主诉:右上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。
个人史:无特殊。
体格检查:右上1牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。冷热诊反应迟钝,X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
实验室检查:暂无
初步诊断:右上1牙震荡
处理意见:患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
带教老师/实习学生;
《口腔颌面外科学》;;;;1.初诊病史
⑤体格检查以口腔颌面部检查为主,记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征,先口外后口内。如有全身性疾病,应作必要的体检。(心电图,血压等)
⑥实验室及特殊检查B—Rt、U—Rt、S—Rt。以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,比较引用。
⑦初步诊断按主次排序,力求完整全面,严格区分确定与不确定的或尚待证实的诊断?
⑧处理意见包括1.提出进一步检查的项目2.治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径)3.随即会诊或定期会诊申请或建议4.其他医疗性嘱咐5.病休医嘱
⑨医师签名实习医师应有上级医师签名,以示负责。;主诉:右侧下牙反复疼痛半年,要求拔除。
现病史:患者半年前出现右侧下颌后牙疼痛,伴右侧面部肿胀、张口受限,口服消炎药后好转,一个月前疼痛再次发作,口服消炎药无明显好转,输液治疗后症状减轻。
既往史:既往体健,否认系统病史、传染病史、手术外伤出血及药物过敏史。
个人史:无特殊。
体格检查:患者全身情况良好,左右颜面基本对称,无肿胀疼痛。张口度及张口型正常,口内可见卫生情况欠佳,右侧下颌第三磨牙萌出不全,仅可见牙冠近中边缘嵴,冠周牙龈色白糜烂,牙周袋深约5mm,袋内可见腐败坏死的食物残渣。余可。
实验室检查:暂无
初步诊断:右侧下颌第三磨牙阻生
处理意见:局麻下行右侧下颌阻生牙拔除术
带教老师/实习学生;2.复诊病史
①复诊病史的必需项目撰写要求原则上与初诊病史一致。
②同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理,但可适当简化。
③一般复诊病史必须写明:1.经上次处理后,病人的体征、症状和病情变化情况及治疗2.初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈3.记载新出现的症状和体征4.根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见5.补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断6.医师签名。;2.复诊病史
④对于诊断已经十分明确,治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者,门诊复诊病史内容包括:1.已明确的诊断2.本次就诊的主要临床情况(症状,不良反应,体征等)简述重要实验室检查结果3.处方记录及医师签名。
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