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全国护士延续注册体检表_(正式)
全国护士延续注册体检表(正式)
个人信息:
姓名:________________________
性别:________________________
出生日期:_____________________
国籍:________________________
身份证号码:___________________
手机号码:_____________________
电子邮箱:_____________________
工作单位:_____________________
体检项目:
1.心血管系统
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()心电图
()心脏彩色多普勒
()心肌酶谱
()血脂四项
2.呼吸系统
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()胸部X射线片
()肺功能检查
()痰液培养及药敏试验
3.消化系统
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()肝功能检查
()肠道感染相关检查
()胃肠镜检查
()腹部B超
4.泌尿系统
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()尿常规
()肾功能检查
()尿路超声
5.血液系统
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()血常规
()凝血功能检查
()免疫球蛋白测定
6.神经系统
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()头颅CT/MRI
()神经电生理检查
()脑脊液检查
7.免疫系统
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()免疫球蛋白测定
()自身抗体检查
()免疫功能检查
8.代谢及内分泌系统
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()血糖检查
()甲状腺功能检查
()肾上腺功能检查
9.皮肤及全身状况
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()皮肤超声
()全身CT/MRI
()骨密度测定
()眼底检查
10.其他
(请提供以下相关检查报告,若无请打勾)
()血型鉴定
()B超(除腹部以外的部位)
以上为全国护士延续注册体检表,以下为个人声明:
本人保证上述填写的个人信息和体检报告是真实、准确的,如有隐
瞒或提供虚假信息,愿承担相应的法律责任。
本人同意将以上填写的个人信息和相关体检报告提交给相关部门进
行审核和备案,并同意遵守国家规定的护士注册延续申请程序。
申请人(签名):________________________
日期:________________________
请将填写完整的表格连同相关检查报告一并提交至指定部门或机构。
注意事项:
1.体检表请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写,如有涂改请用橡皮
擦除并在旁边注明原因;
2.请提供最近三个月内的体检报告,逾期报告将无法受理;
3.若个别项目无法提供相应检查报告,请在括号内打勾说明;
4.请务必填写完整的个人信息,以便顺利处理延续注册申请;
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