肌肉松弛药合理应用 (2).ppt

五、肌松药残留阻滞作用防治

㈠肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可被致残或危及生命第31页,共58页，星期六，2024年，5月1、肌松药残留阻滞作用的危害⑴呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症；⑵咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返流误吸的风险；⑶咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症；⑷颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。第32页,共58页，星期六，2024年，5月2、肌松药残留阻滞作用的原因⑴未针对患者病情特点，合理选用和科学使用肌松药；⑵给予长时效肌松药或多次应用肌松药，术后肌松药阻滞作用仍存在；⑶肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其他影响因素时，出现肌松阻滞作用；第33页,共58页，星期六，2024年，5月⑷个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；⑸低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和释放受损；第34页,共58页，星期六，2024年，5月⑹同时给予肌松药有协同作用的药物，使肌松药阻滞作用时间异常延长；⑺肝、肾功能受损，使依赖肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长；⑻神经肌肉疾病。第35页,共58页，星期六，2024年，5月3、肌松药残留阻滞作用的评估⑴肌松监测仪：观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如TOF0.9提示存在肌松药残留阻滞作用；第36页,共58页，星期六，2024年，5月⑵临床体征：①清醒、呛咳和吞咽反射恢复；②头能持续抬离枕头5s以上③呼吸平稳、呼吸频率10~20bpm，最大吸气压≤-50cmH2O；④PetCO2和PaCO2≤45mmHg。上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。第37页,共58页，星期六，2024年，5月4、肌松药残留阻滞作用的预防⑴根据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药（见肌松药的合理选择和肌松药相互作用）；⑵改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；第38页,共58页，星期六，2024年，5月⑶拮抗肌松药的残留阻滞作用。术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。⑷拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。第39页,共58页，星期六，2024年，5月㈡肌松药残留阻滞作用的拮抗1、琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的拮抗并无特异的琥珀胆碱拮抗药。反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效地辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。同时应改善患者全身情况，纠正电解质与酸碱紊乱，尤其是纠正低血钾，给予钙剂和利尿剂，维持循环稳定；对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆。第40页,共58页，星期六，2024年，5月2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗⑴拮抗药─胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂─新斯的明─抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不利影响。因此，须同时给予阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关。第41页,共58页，星期六，2024年，5月①拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；②拮抗药剂量：新斯的明静注0.04mg~0.07mg/kg，总量不应超过5mg。新斯的明起效时间2min，达峰时间7~15min，作用持续时间2h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不充分。新斯的明的拮抗作用有封顶效应，如果已达到最大剂量，拮抗效果仍不满意时，不能够再给予拮抗药，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。第42页,共58页，星期六，2024年，5月须同一注射器给予阿托品，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者心率调整阿托品的剂量。静注阿托品后10~30s起效，达峰时间12~16min（尽管注药后8~10min阿托品血药浓度迅速下降，但阿托品引起心率最大变化与血药浓度无相关性，而与其组织浓度明显相关），作用持续时间可达4~6h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。第43页,共58页，星期六，2024年，5月⑵拮抗药使用注意