四逆散临床应用及探索.pdfVIP

四逆散是《伤寒论》中记载的经方，后世在此基础上又创立了许多名方，其临床应用

范围逐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证，该方的功效、组方等方面，后世医

家在认识上的分歧颇大，见仁见智，各执一端。笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理，

对临床实践中的应用做以回顾，对现代实验研究做以总结，以期对四逆散方证能有个全面的

了解，为今后的研究打下基础、拓宽思路。

1四逆散方证理论研究

1.1四逆散方证的来源

《伤寒论》（宋本）原文第318条：少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，

或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡

芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，

并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。

泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一

升半，分温再服。

1.2四逆散方证的研究

1.2.1四逆散证的六经病位

病在少阴：钱潢云：“此所谓少阴病者，即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴：“四

逆皆少阴枢机无主，升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。

病在厥阴：沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方，后人不识其旨，湮没已久，今表出之”。

《伤寒论选读》（四版教材）将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。

病在少阳：近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证，绝非少阴”。《医方发挥》引《伤寒

杂病论义疏》观点：“少阳病气上逆，今胁下痛甚则呕逆，此肝胆不降也，柴胡、芍药、枳

实、甘草汤主之”。

1.2.2四逆散证的病因病机

热邪为患：成无己云：“伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热

渐深，故四肢逆而不温也”。方有执赞同成氏的传经之说，认为“人之四肢，温和为顺，故

以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也”。喻嘉言更明确提出“传经热

邪至于手足，四逆最当辨悉，若见咳利种种之证，其为热证无疑矣”。高学山谓“盖手足为

阳气之充，胃中真阳为热邪所伤，于是阴阳格拒于胃，而阳气不充于四末，故四逆也。与厥

阴厥宜下之之热厥颇同”。吴坤安云“此阳经热邪扰于阴分而厥也。盖四逆有寒热之分，胃

阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。寒则下利清谷，热则泄利下重”。持“热厥”

观点的还有柯琴、徐大椿、程知、吴谦、许宏、王晋三等医家。但尤在泾大胆地对热厥之说

提出了质疑，指出：“此非热厥。……旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则

属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉！”。

阳气内郁：有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆，非热厥也。《伤寒论译释》引张令韶

观点“凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之”。

刘渡舟等认为：“少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢

的。……本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。……若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达

于四末，则亦可形成四肢逆冷之证”。《伤寒学》（新世纪教材）谓本方病机为阳气内郁，

气机不畅。刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结，饮邪欲动所致。一些医家进而阐述了导

致“阳气内郁”的各种原因：刘渡舟等认为“结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方

面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉

药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四

末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散调达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效”。

邢锡波认为“凡阳气内郁，四肢厥冷证，临床体会其原因，可能分为两种。一为暴怒之后

气机壅闭出现手足厥冷；一为内中郁热，使阴液暗耗，以致气血郁滞，循环不畅，而发生四

肢厥逆。这与阴寒厥逆完全相反”。李克绍认为是“阳被湿郁”，李心机也认为“其基本病

机是阴遏阳郁，阳气被阴寒水湿所阻”。《伤寒论译释》、《伤寒论选读》（四版教材）均

认为其病机“乃肝气郁结，气机不利，阳郁于里”。《伤寒论讲义》（五版教材）、《伤寒

论选读》（六版教材）又认为属肝胃气滞，阳气内郁所致。

脾胃不和：张路玉谓“此证虽属少阴，而实脾胃不和，故而清阳之气不能通于四末”。认为

在病机上又涉及到脾胃。

阳虚寒盛：舒远弛：“观其腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒证也”。

1.2.3四逆散证的主症

关于四逆散的主要症状，原文318条中明确提出的症状只有“四逆”，其余均是或然症状。

尤在泾云：“四逆者，因其所治之病而命之名耳”。高学