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刘渡舟医案

zt刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验

小半夏加茯苓汤源于《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著名经方专家、

北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇

之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。

1小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患

病例：刘某，女，42岁。1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞

闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷

心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水

饮停于胃脘之证。治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。二诊：

述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若

失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半

夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转

若失，要求巩固疗效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂

枝10g，7剂。

按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，

因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，

但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃

丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可

患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，

基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似

有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”

的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，

这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经

量少的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气

稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅，由

气及血，又可见血分不畅，月经量少色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本，肝气不畅为标，

治病先治本，饮去则胃脘部诸证好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失，血行则月水量多色红。

2小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病

小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5个主证中，悸和

眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？

病例：袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，

舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。

服6剂痊愈。

按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，

或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对身体或上或下的

影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓

汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。

水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴

发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略?痰饮

咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症，刘

老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身

上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临

证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清

窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。

3刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点

半夏、生姜温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，降浊升

清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以

取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5

分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中，我对此才深有体会，如某病人服前两剂药

后病情大减，第3剂因