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景阳县人民医院
住院病人病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联系人电话与患者关系态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介:
过敏药物或食物:□无□有:
手术外伤史:□无□有:
个人特殊嗜好:□无□有:
家族遗传及传染病史:□无□有:
大小便:□正常□异常:意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查:T℃??P?次?R?次?体重
阳性体征:□无□有:
重要的辅助检查:□无□有:
特殊的阴性体征:□无□有:
风险因素评估
(根据各专业特点制定):
其
它
不良后果及预后:
患者及家属注意事项:
诊疗计划::
评估等级:?□?一般??□病重?□?病危处置结果:□??收治???□?转院
护理等级:?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
景阳县人民医院
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:
患者目前情况:
意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它症状:
体格检查::T℃??P?次?R?次?体重阳性体征:□无□有:
重要的辅助检查:□无□有:
特殊的阴性体征:□无□有:
观察病情:□及时□不及时原因
危急值处理:□及时□不及时原因
科室讨论:□及时□不及时原因
病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外□远程)
转科或转院:□否□是
评估等级:?□?一般??□病重?□?病危
护理等级:?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
出院前评估
出院时患者情况:
意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它症状:
.体格检查::T℃??P?次?R?次?体重
阳性体征:□无□有:
重要的辅助检查:□无□有:
特殊的阴性体征:□无□有:
出入院诊断:□符合□不符合
出院时疗效判断:□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
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