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临床医学综合能力(西医)模拟436

一、A型题

在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，请选出一项最符合题目要求的。

1.?女性，60岁。食欲缺乏伴恶心、呕吐3个月。既往有多次骨折病史。实验室检查：血Ca2+（江南博哥）3.3mmol/L，血清甲状旁腺素高于正常值。骨密度检查示重度骨质疏松。为明确诊断，首选的检查是______

A.颈部B超

B.胃镜

C.上消化道钡剂透视

D.头颅CT

正确答案：A

[解析]甲状旁腺可分泌甲状旁腺素(PTH)，PTH的主要生理作用是调节体内钙的代谢。当甲状旁腺功能亢进时，大量骨钙溶解可引起骨质疏松、血钙升高，血清PTH增高。结合患者病史及临床表现，考虑为甲状旁腺功能亢进症。原发性甲状旁腺功能亢进症的病因包括腺瘤(占80%)、增生和腺癌，故为明确诊断，应首选颈部B超，以了解有无甲状旁腺腺瘤或腺癌，A项正确。胃镜和上消化道钡剂透视主要用于诊断消化性溃疡及胃癌等，不选B、C。头颅CT主要用于了解有无颅脑占位病变，不选D。故本题选A。

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?女性，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有类似发作史。查体：体温39℃，脉搏110次/min，血压140/85mmHg。血常规检查：WBC12×109/L，N0.80。神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。

2.?该患者最可能的诊断是______

A.细菌性肝脓肿

B.肝内胆管结石并胆管炎

C.急性化脓性胆囊炎

D.急性梗阻性化脓性胆管炎

正确答案：C

[解析]患者起病较急，呈发作性右上腹绞痛，有发热、寒战、黄疸，查体可触及肿大胆囊、触痛，化验血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，考虑为急性化脓性胆囊炎，C项正确。细菌性肝脓肿主要为肝大、肝区叩痛、肝触痛；肝内胆管结石并胆管炎一般不会触及肿大、触痛的胆囊；急性梗阻性化脓性胆管炎常伴精神症状、血压下降等休克症状。故本题选C。

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3.?首选的检查方法是______

A.腹部B超

B.MRCP

C.ERCP

D.PTC

正确答案：A

[解析]患者考虑为急性化脓性胆囊炎，为确诊，应首选腹部B超。故本题选A。

?

4.?若该患者皮肤、巩膜黄染加重，体温升高至40℃，脉搏130次/min，血压90/60mmHg，神志不清，此时最可能的诊断为______

A.肝内胆管结石并胆管炎

B.肝外胆管结石并胆管炎

C.急性化脓性胆囊炎穿孔

D.急性梗阻性化脓性胆管炎

正确答案：D

[解析]急性梗阻性化脓性胆管炎典型表现是雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状。患者病情加重，出现体温升高、血压降低、神志不清，考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。故本题选D。

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5.?男性，35岁。发现血尿、蛋白尿3周，既往经常有咽炎发作。查体：血压145/95mmHg，下肢轻度水肿。血肌酐88μmol/L，尿蛋白定量1.25g/d，尿RBC5～10个/高倍视野。患者最可能的肾脏病变诊断是______

A.膜增生性肾炎

B.IgA肾病

C.微小病变肾病

D.膜性肾病

正确答案：B

[解析]患者蛋白尿定量未达到肾病综合征的诊断标准(＞3.5g/d)，故不能诊断为肾病综合征，A、C、D项均属于肾病综合征的病理类型，可首先排除。患者既往常有上呼吸道感染，症状表现为血尿、蛋白尿、水肿，考虑IgA肾病的可能性大，故本题选B。

?

6.?关于心肌有效不应期的叙述，正确的是______

A.相当于从0期到3期复极至-55mV这段时间

B.膜的兴奋性完全丧失

C.这段时间不能产生新的动作电位

D.Na+通道刚刚开始复活

正确答案：C

[解析]心肌在一次兴奋后其兴奋性有周期性变化，最早出现的是有效不应期，在这段时期内，任何刺激都不能使心肌产生新的动作电位。该段相当于0期到3期复极至-60mV，包括绝对不应期(指0期到3期复极至-55mV，膜的兴奋性完全丧失，Na+通道完全失活)和局部反应期(指3期复极从-55～-60mV，兴奋性开始恢复，Na+通道刚刚开始复活)。故本题选C。

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?女性，38岁。糖尿病12年，每日皮下注射人混合胰岛素治疗，早餐前30U，晚餐前24U，每日进餐规律，主食量300g。近来查空腹血糖12.5mmol/L，餐后血糖7.6～9.0mmol/L。

7.?确定空腹高血糖的原因，最有意义的检查是______

A.多次测定空腹血糖

B.多次测定餐后血糖

C.测定糖化血红蛋白

D.夜间血糖监测

正确答案：D

[解析]采用强化胰岛素治疗后，清晨血糖增高的可能原因为“黎明现象”或Somogyi效应，夜间多次测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。故本题选D。

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8.?空腹高血糖最可能的原因是______

A.Somogyi或“黎明现象”

B.存在胰岛素