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附件9
供港澳食用陆生动物饲养场注册登记
申请表
申请企业：______________________
主管海关：______________________
申请日期：______________________
申请项目：□猪□禽□牛□羊□其他
申请类别：□首次□变更□延续□其他
海关总署监制
概况
饲养场名称
地址
统一社会
信用代码
地理坐标
东经：，北纬：
电子邮箱
邮政编码
传真
营业执照
登记名称
法定代表人或负责人及联系电话
联系人
联系电话
兽医人数
员工人数
资格条件
□动物防疫条件合格证
制度情况
□日常卫生管理□防疫消毒□动物疫情报告
□疫病防治□用药管理□种畜引进管理
□饲料及添加剂使用管理□饲养管理记录
□畜禽（牛羊育肥、禽养殖）引进管理
□其他：
生产情况
动物品种
饲养模式
□自繁自养（猪、禽）□其他（猪）：
□育肥（牛、羊）□其他：
最大存栏量
年最大
出栏量
饲料来源
□外购□自配□其他：
设施情况
场区总面积
m2
生产区
面积
m2
种群栏舍
栋，m2
保育栏舍
栋，m2
育成栏舍
栋，m2
患病动物隔离栏舍
栋，m2
死亡畜禽处理设施
□焚烧□深埋□化学处理□其他：
变更项目及原因
申请
单位
声明
本企业自愿申请注册登记，保证所填报的材料真实无误，并将严格遵守《中华人民共和国进出境动植物检疫法》及其实施条例、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国动物防疫法》等相关规定，接受海关的监督管理，做好免疫、消毒、隔离、净化、无害化处理等动物防疫工作，履行产品质量安全主体责任，保护动物福利，承担社会责任，确保供港澳食用陆生动物的生物安全和食品安全。
法定代表人签名：（企业公章）
年月日
以下由海关填写
受理意见
受理人签名：
年月日
审核意见
（主管部门公章）
负责人签名：
年月日
审批意见
（单位公章）
负责人签名：
年月日
备注：如通过线上信息化系统办理，海关填写部分不用填写。
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