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2024年手术质量、安全管理制度

神经外科手术质量、安全管理制度包括：围手术期管理制度；手

术室管理制度；手术安全核查制度；手术分级管理制度。

围手术期管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的

一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病

及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备

和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准

备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理

1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对

疾病的认识、心态、经济状态等等。

2、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是

否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医

生手术权限安排手术。

3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，

四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合

手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手

术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。

4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客

观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

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5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目(包括参观

人员)均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术

室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前

____分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，

了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同

时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻

醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人

接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安

排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣

服，换上手术服。

二、术中管理

1、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室

管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得

谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，

拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大

手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施

行。

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4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间

内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。

6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须

术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时

候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。

7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须

清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适，有无压疮及

患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间

不得超过两次。

8、手术过程中非手术人员(修理工、担架工)不得入手术间，如特

殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许

入内。

9全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且

须有麻醉医生陪同。

三、术后管理

1、巡回护士术毕提前____分钟通知相关科室做好接受病人准备，

由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术

中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏

器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回

病房。

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带

是否已解除？各种管道是否通畅？