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三甲医院医务科精细化管理细则

一、“三基”理论与技能培训考核

（一）“三基”理论

1、书面集中考试。

2、书面考试每周抽考不少于20名医师，一般安排在周三下午，考试时间1小时，

具体名单由医务处抽取。

3、科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少一次，

建议近月内安排两到三次，信息中心负责技术支持，科内保留试卷，并记录考试

成绩。考核计划由医务处在12月和6月底印发各科室。

（二）技能考核

1、岗位培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月一次，一般每

次在最后一周周五下午。

（1）医疗急救理论知识（含心电图）。包括医疗急救基础理论和医疗急救专业知

识。急诊心电图包括快速型；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞。

（2）医疗急救技能操作。包括成人基础生命支持、新生儿基础生命支持、呼吸

机的使用操作、成人气管插管等项目由ICU、急诊科、心脏科等负责，安排主治

以上大夫主持考试。

2、以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。

3、每项目每位年轻医师每半年至少轮训一次，培训合格者每年仍需参加一次复

训。

二、医疗质量检查

（一）检查计划

1、每周医务处安排二次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击

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检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。

2、每周科室至少进行一次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。

3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级

医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和

控制。

4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等方式，

每周对全科医疗质量进行检查。

（二）检查要求

1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。

2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。

3、检查内容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。

4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。

（三）检查内容（附表见后）

1、病历质量

（1）完善检查、注重复查

（2）三级医师（住院、主治、副高以上）需掌握内容检查

（3）诊断与鉴别诊断检查

（4）病程记录

（5）三合理检查

2、科室质量控制组织及其活动情况

（1）质量控制小组是否健全

（2）活动计划及落实情况

（3）整改方案及措施

3、会诊检查

4、各种专项记录本检查

5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查

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6、交接班情况检查

7、三基三严检查考核

8、终末质量控制

（1）病历归档时限检查

（2）出院病历质量检查

9、病种质量检查

（四）检查反馈

1、各种检查计划严格执行，责任到人。

2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和

检查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施。

3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落

到实处，促使我院医疗质量持续改进、稳步提升。

三、人员与技术准入

由医务处依据卫生主管部门相关管理与技术要求进行准入。

（一）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；

禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性

和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

（二）由医疗质量管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权

威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议

及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具

评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入

有关的咨询。

（三）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新

项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、

道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相

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应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、

新项目申请表”交医务处审核和集体评估。

（四）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，在本院

《医疗机构执业许可证