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威海海大医院病历
住院号32556姓名:王连环
住院号32556
病程记录
2015-02-24,14:40首次病程记录
病例特点:
1.老年男性,既往头部外伤史15年余。
2.患者家属诉患者大约3小时前突然晕倒在地,且伴有意识障碍、恶心、呕吐、畏寒、小便失禁,呕吐物为胃内容物,家人急送“威海桥头医院”,未行处理,急转入我院急诊,在转运过程中患者神志转清,在急诊急行心电图检查示“Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背抬高,I、aVL、V1、V2、V3、V4、V5、V6ST-T改变,室上性心动过缓”。急诊给予相关检查后,急诊急症收住院,入院后大约10余分钟患者再次出现意识障碍、面目青紫,叹气呼吸,心电监护示“室颤”,即刻给予“心脏按压、电除颤、气管插管、肾上腺素、胺碘酮、吗啡”等抢救治疗,心跳恢复。
3.体检:T35.5℃、P70次/分、R17次/分、BP115/58mmHg。昏迷躁动状态。双侧瞳孔等大等圆,对光反应迟钝。颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。心音低钝,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常,双侧Babinskisign(一)。
4.辅助检查:2015-2-24心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背抬高,I、aVL、V1、V2、V3、V4、V5、V6ST-T改变,室上性心动过缓。血生化示谷草转氨酶46U/L,碱性磷酸酶42U/L,肌酸激酶298U/L,肌酸激酶同工酶53U/L,羟丁酸脱氢酶320U/L,乳酸脱氢酶390U/L,同型半胱氨酸17.6umol/L,尿酸439umol/L,总胆红素24.5umo1/L,直接胆红素9.1umo1/L,间接胆红素15.4umol/L,血糖7.78mmol/L,肌钙蛋白阴性,BNP663pg/mL。
初步诊断:1.心肺复苏术后。2.急性心肌梗死。诊断依据:
1.突然晕倒在地3小时,心跳呼吸停止10余分钟。
2.体检:T35.5℃、P70次/分、R17次/分、BP115/58mmHg。昏迷躁动状态。双侧瞳孔等大等圆,对光反应迟钝。颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及千、湿啰音。心音低钝,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常,双侧Babinskisign(-)。
宋军贤
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威海海大医院病历
住院号32556姓名:王连环
住院号32556
3.辅助检查:2015-2-24心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背抬高,I、aVL、V1、V2、V3、V4、V5、V6ST-T改变,室上性心动过缓。血生化示谷草转氨酶46U/L,碱性磷酸酶42U/L,肌酸激酶298U/L,肌酸激酶同工酶53U/L,羟丁酸脱氢酶320U/L,乳酸脱氢酶390U/L,同型半胱氨酸17.6umol/L,尿酸439umol/L,总胆红素24.5umol/L,直接胆红素9.1umol/L,间接胆红素15.4umo1/L,血糖7.78mmo1/L,肌钙蛋白阴性,BNP663pg/mL。
1.急性肺动脉栓塞:可发生胸痛、咳血、呼吸困难及休克。但有右心负荷急剧增加的表现,如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图等检查可资鉴别。
2.急性心包炎:可有较剧烈持久的心前区疼痛,但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失,心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。
诊疗计划:
1.内科护理常规。
2.一级护理、心电监护、吸氧。
3.病危。
4.球囊辅助呼吸、气管插管、导尿、电除颤、心脏按压。
5.再灌注治疗。
6.抗凝:依诺肝素。
7.营养心肌、补液等治疗:生脉、低分子右旋糖酐。
8.完善相关辅助检查,协助诊断治疗。
9.向患者及家属解释病情及注意事项。
宋军贤
2015-2-24,15:20抢救记录
患者于13:59突然出现意识障碍、面目青紫,叹气呼吸,心电监护示“室颤”,立即给予心脏按压、电除颤、气管插管、给予肾上腺素反复静注,胺碘酮纠正心律失常,低分子右旋糖酐扩容,电除颤3次,生脉、环磷酰胺葡胺营养心肌,患者于14:20左右恢复心跳,考虑患者存在广泛下壁心梗,在患者家属同意下,14:24给予依诺肝素30mg静注,后即刻给予瑞替普酶18mg+氯化钠10ml,2~3分钟静注完毕,并给予依诺肝
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