ICU病程记录讲解.docx

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威海海大医院病历

住院号32556姓名：王连环

住院号32556

病程记录

2015-02-24,14:40首次病程记录

病例特点：

1.老年男性，既往头部外伤史15年余。

2.患者家属诉患者大约3小时前突然晕倒在地，且伴有意识障碍、恶心、呕吐、畏寒、小便失禁，呕吐物为胃内容物，家人急送“威海桥头医院”,未行处理，急转入我院急诊，在转运过程中患者神志转清，在急诊急行心电图检查示“Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背抬高，I、aVL、V1、V2、V3、V4、V5、V6ST-T改变，室上性心动过缓”。急诊给予相关检查后，急诊急症收住院，入院后大约10余分钟患者再次出现意识障碍、面目青紫，叹气呼吸，心电监护示“室颤”,即刻给予“心脏按压、电除颤、气管插管、肾上腺素、胺碘酮、吗啡”等抢救治疗，心跳恢复。

3.体检：T35.5℃、P70次/分、R17次/分、BP115/58mmHg。昏迷躁动状态。双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心音低钝，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，双侧Babinskisign(一)。

4.辅助检查：2015-2-24心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背抬高，I、aVL、V1、V2、V3、V4、V5、V6ST-T改变，室上性心动过缓。血生化示谷草转氨酶46U/L,碱性磷酸酶42U/L,肌酸激酶298U/L,肌酸激酶同工酶53U/L,羟丁酸脱氢酶320U/L,乳酸脱氢酶390U/L,同型半胱氨酸17.6umol/L,尿酸439umol/L,总胆红素24.5umo1/L,直接胆红素9.1umo1/L,间接胆红素15.4umol/L,血糖7.78mmol/L,肌钙蛋白阴性，BNP663pg/mL。

初步诊断：1.心肺复苏术后。2.急性心肌梗死。诊断依据：

1.突然晕倒在地3小时，心跳呼吸停止10余分钟。

2.体检：T35.5℃、P70次/分、R17次/分、BP115/58mmHg。昏迷躁动状态。双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及千、湿啰音。心音低钝，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，双侧Babinskisign(-)。

宋军贤

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威海海大医院病历

住院号32556姓名：王连环

住院号32556

3.辅助检查：2015-2-24心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背抬高，I、aVL、V1、V2、V3、V4、V5、V6ST-T改变，室上性心动过缓。血生化示谷草转氨酶46U/L,碱性磷酸酶42U/L,肌酸激酶298U/L,肌酸激酶同工酶53U/L,羟丁酸脱氢酶320U/L,乳酸脱氢酶390U/L,同型半胱氨酸17.6umol/L,尿酸439umol/L,总胆红素24.5umol/L,直接胆红素9.1umol/L,间接胆红素15.4umo1/L,血糖7.78mmo1/L,肌钙蛋白阴性，BNP663pg/mL。

1.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咳血、呼吸困难及休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图等检查可资鉴别。

2.急性心包炎：可有较剧烈持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

诊疗计划：

1.内科护理常规。

2.一级护理、心电监护、吸氧。

3.病危。

4.球囊辅助呼吸、气管插管、导尿、电除颤、心脏按压。

5.再灌注治疗。

6.抗凝：依诺肝素。

7.营养心肌、补液等治疗：生脉、低分子右旋糖酐。

8.完善相关辅助检查，协助诊断治疗。

9.向患者及家属解释病情及注意事项。

宋军贤

2015-2-24,15:20抢救记录

患者于13:59突然出现意识障碍、面目青紫，叹气呼吸，心电监护示“室颤”,立即给予心脏按压、电除颤、气管插管、给予肾上腺素反复静注，胺碘酮纠正心律失常，低分子右旋糖酐扩容，电除颤3次，生脉、环磷酰胺葡胺营养心肌，患者于14:20左右恢复心跳，考虑患者存在广泛下壁心梗，在患者家属同意下，14:24给予依诺肝素30mg静注，后即刻给予瑞替普酶18mg+氯化钠10ml,2～3分钟静注完毕，并给予依诺肝