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医院医疗质量安全核心制度

一、总则

为确保医疗质量安全，提高医疗服务水平，保障患者权益，依据国家相关法律法规，结合我

院实际，特制定本制度。

二、管理制度

1.医疗质量安全管理部门负责组织制定、修订医疗质量安全管理制度，并组织实施。

2.各临床、医技科室应严格执行医疗质量安全管理制度，定期对本科室医疗质量进行自查，

发现问题及时整改。

3.医疗质量安全管理制度应包括以下内容：

（1）医疗质量安全目标；

（2）医疗质量安全指标；

（3）医疗质量安全风险评估与防范措施；

（4）医疗质量持续改进措施；

（5）医疗质量安全事件报告与处理流程。

三、质量控制

1.医疗质量安全管理部门应定期对全院医疗质量进行监测、分析，提出改进措施。

2.各临床、医技科室应按照医疗质量安全管理制度要求，开展质量控制工作。

3.医疗质量安全控制应包括以下方面：

（1）临床诊疗规范执行情况；

（2）医疗文书书写规范；

（3）合理用药；

（4）院内感染防控；

（5）医疗安全事件防范与处理。

四、教育培训

1.医疗质量安全管理部门应组织定期开展医疗质量教育培训，提高全院职工医疗质量安全

意识。

2.各临床、医技科室应加强本科室医疗质量教育培训，确保职工掌握医疗质量安全管理制

度。

3.教育培训内容应包括：

（1）医疗质量安全管理制度；

（2）医疗质量安全事件案例分析；

（3）医疗质量安全新知识、新技术；

（4）医疗质量安全法律法规。

五、考核与奖惩

1.医疗质量安全管理部门应定期对全院医疗质量进行考核，考核结果纳入科室及个人绩效。

2.对医疗质量管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。

3.对违反医疗质量安全管理制度，造成医疗质量安全事件的，按照医院相关规定予以处理。

六、持续改进

1.医疗质量安全管理部门应定期对医疗质量持续改进工作进行总结，提出改进措施。

2.各临床、医技科室应结合本科室实际，开展医疗质量持续改进工作。

3.持续改进工作应包括：

（1）医疗质量安全管理制度修订；

（2）医疗质量安全教育培训；

（3）医疗质量监测与分析；

（4）医疗质量安全事件防范与处理。

七、信息化管理

1.医院应建立健全医疗质量安全信息化管理系统，实现医疗质量数据实时采集、分析和反

馈。

2.各临床、医技科室应充分利用信息化手段，提高医疗质量管理的效率。

3.信息化管理应包括：

（1）医疗质量指标监测；

（2）医疗安全事件预警；

（3）临床路径管理；

（4）患者满意度调查；

（5）远程会诊与指导。

八、患者参与

1.医院应鼓励患者参与医疗质量安全管理，提高患者满意度。

2.通过设立患者意见箱、开展满意度调查等方式，收集患者意见和建议，及时改进医疗服

务。

3.定期组织患者座谈会，听取患者对医疗质量安全的评价和建议。

九、应急预案

1.医疗质量安全管理部门应制定医疗质量安全应急预案，明确应急处理流程和责任分工。

2.各临床、医技科室应熟悉应急预案，确保在突发事件中迅速采取有效措施，保障患者安

全。

3.应急预案应包括：

（1）医疗质量安全事件分类；

（2）应急处理流程；

（3）信息报告与沟通机制；

（4）资源调配与支持；

（5）应急演练与培训。

十、监督与评价

1.医疗质量安全管理部门应定期对医疗质量安全管理工作进行监督与评价，确保制度落实

到位。

2.各临床、医技科室应积极配合监督与评价工作，及时整改发现的问题。

3.监督与评价内容应包括：

（1）医疗质量安全管理制度执行情况；

（2）医疗质量安全指标完成情况；

（3）医疗质量安全事件处理情况；

（4）患者满意度；

（5）持续改进措施实施效果。

十一、法律责任

1.医院应严格遵守国家法律法规，加强医疗质量安全管理工作。

2.对违反法律法规，造成医疗质量安全问题的，依法承担相应法律责任。

3.医院应建立健全内部法律责任追究制度，对相关责任人进行严肃处理。

十二、资源保障

1.医院应合理配置医疗资源，确保医疗质量安全管理工作所需的人力、物力、财力得到保

障。

2.各临床、医技科室应根据医疗质量安全管理制度的要求，合理使用医疗资源，提高资源

利用率。

3.医疗质量安全管理部门应定期对医疗资源使用情况进行评估，优化资源配置。

十三、科研与创新

1.医院应鼓励和支持医疗质量安全相关的科研工作，推动医疗质量安全管理水平的提升。

2.各临床、医技科室应积极开展医疗质量安全相关的创新实践，分