疼痛的临床体检要点.docx

PAGE

PAGE1

疼痛的临床体检要点

一般检查

身体某部位的疼痛病因不一定就在疼痛部位，有时很可能也来自其他部位或内脏器官，因此在询问病史取得初步线索的基础上，进行全面而重点地检查，以免遗漏或误诊误治。

神志和表情

在问诊时注意看患者的神志和表情，严重的疼痛，常有痛苦表情并伴有呻吟、苍白、出汗，提示有器质性疾病，而如果神态恍惚、表情多变且复杂，则提示因心理、精神因素所致的疼痛。

步态和体位

（1）患者走进诊疗室时应注意观察步态，可获得对诊断有用的证据，例如坐骨神经痛患者常有间歇性跛行。

（2）强迫仰卧位仰卧时双腿屈曲，借以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、急性腹膜炎等。

（3）强迫侧卧位患者胸膜疾病时，患者取患侧侧卧位，借以减轻疼痛，见于一侧胸膜炎、大量胸腔积液患者。

（4）强迫俯卧位俯卧位可减轻背部肌肉紧张，见于脊柱或背部肌肉疾病。

（5）强迫立位在步行中，心前区疼痛突然发作时，患者立即被迫站住，同时以右手按抚心脏部位，见于心绞痛。

（6）强迫坐位患者在床沿上坐，两手置在膝部或扶持床边，见于心肺功能不全者。

（7）坐卧不安变换体位见于腹痛发作时，例如胆道蛔虫症、肠绞痛等。

3.姿势

当有疼痛时取特殊姿势，例如颈椎疾病或颈部肌肉病变时颈部动

作受限，腹部疼痛时躯干活动受限，腰痛时腰挺直活动受限，胃十二指肠痉挛、胃肠痉挛性疼痛发生在活动状态时，常捧腹而行。

神经功能检查

以脑神经为主进行检查，分别为嗅神经、视神经动眼神经和滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、前庭蜗神经（位听神经）、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经等。

感觉功能检查

浅感觉

进行触摸、痛觉、温度觉检查。

深感觉

可查运动觉、位置觉和振动觉。

运动觉让患者闭目，检查者动一动患者手指和足趾，让患者能否说出其运动的上下方向，检查者轻夹住指（趾）两侧，若感觉不到可加大动作幅度，或改试较大的关节，测试患者感觉与否。

（2）位置觉让患者闭眼，检查者将其肢体放在某一位置，由患者说出所放位置，或用另一肢模仿。

（3）振动觉将振动的音叉柄放在骨突起处，例如手指、足趾、内外踝、膝盖、肋骨、胸骨、锁骨、尺桡骨茎突、髂嵴等部位，让患者说出有无感觉，注意感受时间，两侧对比情况。

复合感觉

（1）物体辨别觉闭眼摸物体辨别是何物体，例如抚摸钥匙、笔、硬币、打火机等。

（2）触觉定位觉让患者闭眼，用棉签或手指轻触摸其皮肤，由患者说出刺激部位。

（3）两点辨别觉用双规仪的两脚分开至一定距离，接触患者皮肤，当他（她）感觉到两点时，再缩小距离至两接触点被感知为一点时为止。

（4）图形觉让患者闭眼，在其皮肤上画三角形、圆形、方形等图形，由患者辨认。

（四）感觉检查及其障碍的临床意义

1.疼痛

（1）局部疼痛疼痛部位与病变部位相一致，是周围神经及感受器受冷、热、压、刺等刺激所致，比如一条周围神经有突出症时，该神经分布区感到疼痛，其部位与神经干的位置一致。

（2）牵涉痛内脏脏器有病变时，除有该脏器局部痛之外，还有远离该脏器的体表部位疼痛或深部组织痛。例如心脏（T1-4）痛投射到胸前、左前、左手尺侧；胃（T7-8）痛投射到上腹部；幽门（T8-9）痛的牵涉痛区为脐上；小肠、阑尾（T9-10）痛的牵涉痛区为脐周；升、横、降、乙状结肠、直肠（T12，L1，S2-4）痛在耻骨上、骨盆深部、肛门有牵涉痛；肝、胆（T7-8）痛在右上腹、肩部有牵涉痛；肾、输尿管（T12，L1-2）痛在腰、腹股沟有牵涉痛；膀胱底（T11-12，L1）痛投到耻骨上；膀胱颈（S2-4）痛投到会阴和阴茎；子宫底、颈（T11-12，L1，S2-4）痛投到耻骨上、下腹、会阴。

（3）放散痛从受累部位局部痛放射到该神经所支配的区域，常在临床上见于神经干、神经根受刺激时。例如腰椎椎间盘突出时可有坐骨神经痛。

（4）扩散痛神经干某一支受刺激时，疼痛可扩散至其他分支，例如三叉神经痛。

（5）烧灼痛临床见于交感神经不全性损伤时。例如正中神经、坐骨神经中的交感神经纤维受损所致，见于局部发红、毛发增加、指或趾甲增厚等营养障碍表现。

感觉异常

在外界无刺激的情况下，主观上感觉到酸痛、麻木、针刺、蚁走、吹凉风等感觉，是由于神经不完全性损伤所致。

感觉过敏

轻微的刺激引起强烈的感觉，称为感觉过敏，是由于感觉神经受损伤性刺激所致，常出现于病变早期。

感觉分离

痛、温觉缺失，但触觉尚存在，见于脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。

感觉减退、消失

在感觉神经受破坏性损伤时，因冲动全部或部分不能传导所引起。

（五）各种反射的检查

1.深反射检查

（1）二头肌反射（bicepsreflex）使患者的前臂屈曲90o，检查者把一手的拇指放置于肱二头肌腱上，用另一手持叩诊锤叩打其拇指甲，此时因二头肌收缩，前臂出现屈曲运动。反射中枢：C5-6，肌皮神经。反射减弱或消失：提示C6